李 利 郭艷艷 陳 寧 鄒慧儒
牙隱裂(Incomplete fracture)是指發生在牙冠表面不易被發現的細小裂紋，可由牙齒結構的內因和過大的咀嚼力等外因引起，隨著裂紋加深，向牙本質延伸，可累及牙髓，是引起牙痛的原因之一[1]。牙隱裂的發生率僅次于齲病和牙周病，成為牙缺失的第三大常見原因[2]。牙隱裂伴發慢性牙髓炎時，增加患者疼痛，影響日常生活。研究發現通過根管治療和全冠修復可使隱裂牙5 年存留率與種植牙接近，有效保存天然牙[3]。本研究通過收集114 例患有牙隱裂伴慢性牙髓炎的老年患者，對患牙行根管治療后5 年回訪，最終獲取103 例病例，評估患牙有效存留率及其影響因素。
1.1 研究對象 收集2016 年1 月至2016 年12 月期間于天津市口腔醫院牙體牙髓科就診的患有牙隱裂伴慢性牙髓炎的老年患者114 例，共114顆患牙，其中前磨牙27 例，占23.7%，磨牙87例，占76.3%?；颊吣挲g60～81 歲，平均年齡(65.32±5.40)歲，其中60～70 歲患者占81.6%。納入標準：①患者年齡≥60 歲，無嚴重全身系統性疾??；
②患牙診斷為牙隱裂伴慢性牙髓炎，并完成完善根管治療。排除標準：①患者存在精神疾??；
②患牙發生牙體折裂；
③患牙非牙隱裂所致牙髓炎或根尖周炎。
1.2 研究方法 采用回顧性研究，通過門診日志及電子病歷記錄收集符合本研究納入標準的研究對象，記錄一般信息和病歷資料，并記錄可能影響牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙預后的影響因素：①年齡；
②性別；
③牙位；
④裂紋分布；
⑤裂紋深度(是否達髓底)；
⑥牙周狀況(探診深度是否大于5mm)；
⑦根管治療就診次數；
⑧是否冠修復；
⑨患牙是否存在明顯磨耗。在患牙根管治療完成后5 年對患者進行回訪，評估臨床療效。對已隨訪的患者可通過查閱病歷資料獲得回訪資料，對于無隨訪記錄患者，通過臨床約診回訪獲得回訪資料。根據患者最后一次回訪時患牙的主觀癥狀、臨床體征及影像學表現,對患牙療效進行評估。排除失訪及失聯患者后，記錄可獲得隨訪信息的患牙即為本研究的研究對象。
1.2.1 牙隱裂的臨床診斷標準 (1)無其他原因可解釋的自覺癥狀；
(2)碘酊染色檢查陽性；
(3)測試牙透照檢查陽性；
(4)咬診試驗陽性。符合其中3 點者即可診斷為牙隱裂[4]。
1.2.2 治療方法 通過電子病歷查詢總結操作流程：由病史采集和臨床檢查做出牙隱裂伴慢性牙髓炎的診斷，治療前對患牙進行X 線片檢查，對患牙髓腔解剖、牙根形態、長度、根管走向、牙周狀況等基本情況進行全面了解，簽訂知情同意書，行常規根管治療，強調首次治療對患牙調牙合，叮囑患者治療過程中，避免用隱裂牙咀嚼。待完善根管治療后1～2 周，轉修復科行全冠修復。
1.2.3 診療效果評估標準[5]患牙治療5 年后回訪，進行臨床效果評估。
成功：患者無自覺癥狀，咀嚼功能良好，X 線片顯示根管充填良好，根尖周及牙周、牙根影像無異常。好轉：有輕微不適感，無自發痛，咀嚼功能尚可，X 線片顯示牙周及根尖周無明顯改變。失?。夯佳烙忻黠@咬合痛及叩痛;X 線片檢查牙周和根尖周出現病變；
牙齒折裂。出現其中一項或多項癥狀或體征者記為失敗。成功和好轉的患牙記為有效存留。
1.3 統計學分析 采用SPSS20.0 軟件包進行統計分析，Logistic 回歸分析各影響因素相關性，檢驗水準α=0.05。
1.4 典型病例1 患者,男性，64 歲，左上后牙疼痛1 周就診。檢查：26 牙未見明顯齲壞及牙體缺損，牙合面見隱裂紋越過近遠中邊緣嵴，將棉簽置于裂紋處咬診疼痛明顯，牙齦未見紅腫，未探及牙周袋，冷診激發痛，叩痛(-)，X 線片顯示根尖區未見明顯異常。診斷：26 牙隱裂伴慢性牙髓炎。治療方案：26 牙根管治療+冠修復。處置：根管治療后樹脂充填，一周后于修復科行氧化鋯全冠修復。5 年復查，患牙無不適，功能正常，冠部修復體完整，牙齦未見異常，叩診無不適，X 線檢查根尖未見明顯異常。具體見圖1。
圖1 病例1 影像學資料
1.5 典型病例2 患者，男性，67 歲，右下后牙冷熱刺激痛伴咀嚼疼痛2 周就診。檢查：46 牙未見明顯齲壞及牙體缺損，牙合面見隱裂紋越過遠中邊緣嵴，將棉簽置于裂紋處咬診疼痛。牙齦無紅腫，未探及牙周袋，冷診激發痛，叩痛(-)，X 線片顯示根尖區未見明顯異常。診斷：46 牙隱裂伴慢性牙髓炎。治療方案：46 牙根管治療+冠修復。處置：46 牙根管治療后樹脂充填，囑患者一周后轉修復科行全冠修復。5 年后復查，患者訴因根管治療后癥狀好轉，未行全冠修復，患牙咀嚼疼痛。檢查可見46 牙牙合面裂紋明顯，探針可探入，遠中探及深牙周袋，X 線片顯示遠中根周低密度影，牙槽骨吸收，見圖2。
圖2 病例2 影像學資料
本研究收集的114 例病例中，術后5 年回訪有11 例患者失訪，涉及11 顆患牙，最終，共103 例患者的103 顆患牙納入研究。表1 為患牙有效存留率以及各因素對治療效果的影響，結果顯示在完成回訪的103 例患牙中，成功78 例，好轉15 例，失敗10 例，總體有效存留率為90.3%。共84 例完成全冠修復，有效存留率為94.0%，19 例未行全冠修復，有效存留率為73.7%。
表1 患牙有效存留率以及各因素對治療效果的影響
logistic 回歸分析顯示：根管治療后進行冠修復的老年人患牙有效存留率明顯高于僅進行根管治療的患牙，差異有統計學意義(P＜0.05)；
影響老年人牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙有效存留率的因素還包括裂紋分布、裂紋深度、患牙牙周狀況(P＜0.05)。其他因素，包括患者年齡、性別、根管治療就診次數、患牙磨耗情況、牙位等對患牙有效存留率無明顯影響(P＞0.05)。
牙隱裂伴慢性牙髓炎是臨床工作中較為常見的疾病，慢性牙髓炎引起的疼痛癥狀往往是此類患者就診的主要原因。治療時需先對患牙進行根管治療，消除感染。但經過根管治療的患牙由于牙體預備、解剖形態的變化、牙本質物理化學性質的改變等原因導致牙體抗力改變，增大了隱裂牙折裂的風險[6]。另外牙隱裂患牙的隱裂紋并不是靜止的狀態，如果不采取適當的干預措施，隱裂紋可能會進一步發展。因此，根管治療后的隱裂牙應該及早進行全冠修復。全冠修復體能起到良好的全牙尖保護作用和牙體穩定作用，同時能消除咀嚼力的水平方向應力，均勻分散咬合力，對隱裂牙具有箍效應，預防和阻斷裂紋的進一步擴展。使患者在進食食物時不再有咬合痛，恢復患者的咀嚼功能，提高其生活質量[7]。學者們普遍認為，全冠修復為根管治療后的隱裂牙最佳的修復方式[8]。因此，目前針對牙隱裂伴慢性牙髓炎的患牙治療方案為根管治療后及時進行全冠修復。本研究顯示：老年人牙隱裂伴慢性牙髓炎的患牙根管治療5 年總體有效存留率為90.3%，根管治療后及時完成全冠修復，可使該類患牙有效存留率達94.0%，根管治療后是否及時完成全冠修復是影響老年人牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙預后的重要因素。
隨著顯微根管治療技術的應用，在隱裂牙治療時，醫生能利用顯微鏡的照明和放大作用，更清楚地觀察裂紋的深度，觀察其是否到達髓底，并記錄在病歷中，為醫生評估患牙預后和做出治療決策提供依據。隱裂牙的預后取決于裂紋的深度，Sim 等研究發現經過完善根管治療的隱裂牙若裂紋僅存在于牙冠其5 年有效存留率為95.2%，若裂紋延伸至髓底或更深處有效存留率僅為81.8%，累及髓室底的裂紋的擴展使牙齒最終被拔除的概率增加11 倍[9,10]。與本研究結果一致，裂紋深度與牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙預后有關，若裂紋深度達髓室底，患牙有效存留率僅為75.0%。當患牙出現深部根向裂紋或裂紋深度涉及髓室底時，臨床醫生應該告知患者治療失敗，患牙可能最終需拔除的可能性[11]。
以往研究表明接受根管治療的隱裂牙有較高的遠期存留率，然而與裂紋相關牙周袋的存在往往導致較高的牙喪失風險[12]。Krell KV 等認為，牙周探診深度大于5mm 是導致牙隱裂治療失敗的主要原因之一[13]。當牙周探診深度小于5mm 時，隱裂牙的治療成功率為96.8%，當探診深度大于5mm時成功率僅74.1%[11]。與本研究結果一致，當牙周探診深度小于5mm 時，患牙5 年有效存留率為92.1%，而當牙周探診深度大于5mm 時，有效存留率僅為78.6%，差異有統計學意義(P＜ 0.05)。上述研究結果提示針對牙隱裂伴慢性牙髓炎的患牙進行臨床診療時，一定要密切關注患牙的與裂紋相關牙周探診深度。對于牙周探診深度大于5mm 的患牙，要充分予以重視，做好與患者的溝通以及定期復查工作。
一項Meta 分析研究表明，一次法根管治療對于牙隱裂伴牙髓炎的療效優于多次法[14]，與本研究結果不一致。原因可能與研究對象不同有關。本研究顯示根管治療次數對老年人該類隱裂牙有效存留率無明顯影響(P＞0.05)，提示，當其他條件允許時，對老年人牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙可行一次性根管治療，減少老年患者就診次數，縮短治療周期，縮短從治療開始到完成全冠修復的時間，有效降低患牙診間發生牙齒折裂的風險。
是否進行冠修復是影響牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙預后的重要因素。本研究通過對老年患者根管治療后未行冠修復的患者進行回訪發現，由于根管治療后臨床癥狀緩解，患者忘記進行全冠修復，是其根管治療后未進行冠修復的主要原因。若臨床工作中醫生能對患者進行系統管理，定期回訪復查，督促提醒患者進行全冠修復，叮囑其勿用患牙咀嚼過硬食物，可降低治療失敗的風險。有學者提出在根管治療術后6 周應進行隨訪，以監督其是否進行了冠修復。術后6 個月、術后1 年和術后2～4 年應進行再次回訪[15]。Kim 等認為，隱裂牙全冠修復后應至少6 個月復診檢查患牙情況[16]。Davis 等認為，經過完善根管治療的隱裂牙6 周后必須復診，檢查患牙是否行全冠修復，是否存在咬合應力集中。他們研究發現，在復診時，約78.7%的患者需對修復體進行咬合調整[17]。由此可知，定期隨訪是保證牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙療效的重要手段。
本研究中共10 例患牙治療失敗，最后需拔除，但未出現患者因治療失敗而產生醫療糾紛，患者對治療結果及失敗原因均表示認可和理解。這與臨床醫生充分的術前溝通有關。治療之前，醫生已告知每位患者牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙預后的不確定性，建議患者根管治療后盡早行全冠修復，并口頭及書面告知患者在最終修復前完全避免患側咀嚼，修復后患牙也需避免咀嚼過硬食物。由此可見，良好的術前溝通，能提高醫患之間的信任度和患者依從性，為取得良好的治療效果奠定基礎。
本研究通過對老年人牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙的回顧性研究，評估了患牙的有效存留率及其影響因素。提示臨床醫生可通過患牙裂紋分布、裂紋深度、牙周狀況評估該類患牙的預后，術后定期回訪督促患者及時行全冠修復，提高患牙存留率。
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