李三保，王山林，杜利娟
（北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 放射科，北京 101500）
現(xiàn)階段，由于生活壓力的加劇、不規(guī)律的飲食習慣及不良的生活作風，腸梗阻的發(fā)病率呈直線上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康以及生命安全［1-2］。腸梗阻是臨床上常見的急腹癥之一，由多種原因?qū)е碌哪c內(nèi)容物異常運輸或是腸道內(nèi)出現(xiàn)積氣、積液和擴張等情況。在腸梗阻發(fā)病早期，梗阻腸段解剖及功能性改變，嚴重情況下可導致體液丟失、腸壁壞死、出現(xiàn)感染等，最后可導致患者休克或死亡。發(fā)病時，臨床表現(xiàn)為腹部絞痛、便秘、惡心嘔吐等［3-4］。若未得到及時治療，可能導致腸管壞死，進而導致不良并發(fā)癥出現(xiàn)，加劇臨床治療難度。如今，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，影像學技術(shù)在腸梗阻分型中不斷得到優(yōu)化拓展，尤其CT增強掃描技術(shù)，能根據(jù)不同的CT征象更直觀地觀察腸梗阻的梗阻點以及腸梗阻的分型。本次研究以2015年1月-2021年7月北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院122例腸梗阻患者為研究對象，探討CT增強評價腸梗阻分型的價值。現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料
回顧性分析2015年1月-2022年7月北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院122例腸梗阻患者全部的臨床及影像資料，其中男性患者78例，女性患者44例，年齡 23-74 歲，平均年齡（56.21±10.24）歲。
其中，納入絞窄性腸梗阻35例，單純性腸梗阻87例。診斷標準：患者具有腹痛、腹脹及肛門停止排氣或排便等癥狀，其中58例患者伴有嘔吐，42例患者有腹肌緊張，25例患者觸診伴有反跳痛。發(fā)病至CT檢查時間大約為3-72小時，CT檢查至手術(shù)時間為3-24小時。納入標準：①患者臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、嘔吐等臨床癥狀；
②腹部立、臥位X線片懷疑或診斷為腸梗阻患者；
③初診懷疑及診斷為腸梗阻的患者，后均經(jīng)過CT增強掃描；
④所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①過敏體質(zhì)患者；
②具有嘔吐、腹痛等其他急腹癥患者；
③伴有嚴重的肝、腎等器官功能障礙者；
④資料不全者；
⑤意識不清者。
1.2 方法
所有患者進行CT增強掃描。①CT平掃檢查：在掃描前告知患者禁食，同時交待掃描過程中注意呼氣、屏氣的配合，以便得出最佳掃描圖像，囑咐患者適當補充水分，確保腸道充盈。指導患者采取仰臥位，選擇美國GE公司64排128層螺旋CT掃描進行檢查。設置參數(shù)為電壓為120Kv，電流為380mAs，螺旋數(shù)據(jù)為1.375：1，層間距為1.0mm，獲取平掃圖像［5-6］。②增強掃描：予以患者肘部靜脈造影劑，劑量為75-100ml，注射速度為 3.5ml/s，在第 30s進行動脈期掃描，第60s進行平衡期掃描，第180s進行延遲期掃描，獲得增強掃描圖像后，采用螺旋工作站進行處理［7-8］。由我院兩名工作經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師對掃描后的圖片進行閱片，得出最終結(jié)果。
1.3 觀察指標
移行帶的定義為持續(xù)追蹤腸管，發(fā)現(xiàn)擴張腸管與遠段干癟的腸管之間，也被稱為腸梗阻位置。①梗阻端腸壁厚度大于等于3mm；
②擴張腸袢壁厚度大于等于3mm；
③腸粘膜下壁間見少量氣體密度影；
④腸壁密度增高：CT值大于等于 50HU；
⑤腹腔高密度積液：CT值大于等于 25HU；
⑥病變部位腸壁強化程度低于正常小腸腸壁；
⑦腸系膜靜脈內(nèi)見少量游離氣體密度影；
⑧附屬系膜水樣密度CT值 ＜25 HU；
⑨腸壁供血系膜血管管徑明顯寬于鄰近同級血管分支；
擴張腸袢壁遠端成鳥嘴樣狹窄；
連續(xù)追蹤擴張腸管走行，發(fā)現(xiàn)2個移行帶；
通過MPR發(fā)現(xiàn)2個移行帶呈 X形交叉走行；
腸管及腸系膜血管沿著某一軸心成漩渦征排列；
小腸腸腔內(nèi)見邊緣高密度、中心呈蜂窩狀低密度影。絞窄性腸梗阻判斷標準：經(jīng)臨床診斷，患者符合③⑤⑧⑨中的任意一項影像學特征；
②④⑥⑦中至少兩項影像學特征；
梗阻發(fā)生于閉孔、股環(huán)處。滿足上述3條中的任意1條，則被判定為絞窄性腸梗阻，反之為單純性腸梗阻。
診斷效能敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）。特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）。準確性=（真陽性+真陰性）/（病例組+對照組）。陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）。陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）。
1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)方法
采用SPSS22.0軟件處理，計數(shù)資料行X2檢驗，采用 n（%）表示，計量資料行 t檢驗，采用（±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照
87例單純性腸梗阻患者，術(shù)中可見明顯梗阻點。經(jīng)手術(shù)以及病理證實，腸粘連56例，結(jié)腸癌17例，糞石性梗阻18例，腹股溝疝6例，Crohn病1例。35例絞窄性腸梗中，術(shù)中可見腸壁蠕動減弱、色澤變暗。經(jīng)手術(shù)以及病理證實，腸扭轉(zhuǎn)12例，腹內(nèi)疝6例，閉孔疝2例，股疝15例。122例腸梗阻患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)梗阻點共133個，具體分類及原因見表1。
表1 CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照
2.2 單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻患者CT征象比較
兩組患者在移行帶腸壁增厚、擴張腸袢腸壁增厚、腸壁氣泡、腸壁內(nèi)緣模糊、腸壁密度增高、腸腔高密度積液、腹腔高密度積液、腸壁強化減弱、附屬系膜血管擴張、系膜血管擴張、“鳥嘴征”、閉袢、“X征”“漩渦征”“小腸糞球征”等15個征象方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001），見表2。
表2 單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻患者 CT征象比較[（例）%]
2.3 CT診斷與病理對照
經(jīng)手術(shù)病理診斷，單純性腸梗阻87例，絞窄性腸梗阻35例，CT診斷與病理對照差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3。
表3 CT診斷與病理對照
2.4 診斷效能
CT增強診斷絞窄性腸梗阻敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為97.14%（34/35）、93.10%（81/87）、85.00%（34/40）、98.78%（81/82），鑒別單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的準確度為94.26%（115/122），P＜0.05。
以往的臨床診斷只能采取手術(shù)病理作為診斷金標準，但是，該診斷標準對患者身體健康造成嚴重的損傷［9-10］。現(xiàn)如今，隨著醫(yī)療科技的日益精進，CT掃描技術(shù)被廣泛應用于診斷腸梗阻。由于腹部臟器實質(zhì)密度相等或相似，CT平掃技術(shù)僅能作為篩查腸梗阻的手段，而要明確腸梗阻的原因及分型，就得引進CT增強掃描技術(shù)。CT增強技術(shù)可在造影劑的支持下對患者病變腸梗阻梗阻點、梗阻腸管腸壁的供血情況、相應供血血管結(jié)構(gòu)以及鄰近組織器官關(guān)系等進行更加明確的觀察，可以增加病灶部位的結(jié)構(gòu)有效信息，根據(jù)這些CT征象及早明確腸梗阻的分型，以便于醫(yī)生對患者病情進行診斷及治療［11-12］。
病例1小腸糞石性腸梗阻，小腸內(nèi)可見“糞球征”，腸管擴張、積液，可見氣液平面。
臨床上，評估腸梗阻患者的病情方法主要包括臨床癥狀、影像學檢查，為進一步明確腸梗阻原因需進行CT掃描，尤其是CT增強掃描。在CT增強掃描中，可顯示腸壁結(jié)構(gòu)（厚度、血運）、腸管的梗阻點及腸腔的擴張或狹窄情況，對于腸梗阻的病因可以直觀觀察。而且CT增強掃描檢查具有經(jīng)濟、檢查時間短、無創(chuàng)等優(yōu)點，在臨床診治腸梗阻中是首選的檢查方式。本研究顯示，87例單純性腸梗阻患者，術(shù)中可見明顯梗阻點。經(jīng)手術(shù)以及病理證實，腸粘連52例，結(jié)腸癌17例，糞石性梗阻11例，腹股溝疝6例，Crohn病1例。35例絞窄性腸梗中，術(shù)中可見腸壁蠕動減弱、色澤變暗。經(jīng)手術(shù)以及病理證實，腸扭轉(zhuǎn)12例，腹內(nèi)疝6例，閉孔疝2例，股疝15例。本次研究發(fā)現(xiàn)，采取CT增強技術(shù)判斷腸梗阻具有顯著的優(yōu)勢，可有效跟隨腸管走向，有助于展示移行帶位置，改善軸位CT圖片的缺陷，從而提高定位的精準度。同時，也可以根據(jù)腸壁的厚度、強化程度、腸腔狹窄程度以及腸壁周圍密度的變化來確定腸梗阻的分型。據(jù)文獻報道，CT小腸成像對腸梗阻的診斷準確率高，且用于腸梗阻病因、部位的鑒別有較高的準確性［13］。
病例2小腸扭轉(zhuǎn)繼發(fā)腸梗阻，腸系膜血管與小腸腸管“旋渦”征，小腸腸管擴張、積液、氣液平面。
病例3小腸機械性腸梗阻，可見粘連帶，呈“鳥嘴”征，小腸氣液平，腸管擴張、積液。
122例腸梗阻患者術(shù)中共發(fā)現(xiàn)梗阻點133個，其中單純性腸梗阻梗阻點87個，絞窄性腸梗阻梗阻點35個，而CT軸位定位移行帶梗阻點共116個，雖然比術(shù)中所見數(shù)量少，但是其準確度較高。兩組患者在移行帶腸壁增厚、擴張腸袢腸壁增厚、腸壁氣泡等15個征象方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001）。
其中在單純性腸梗阻中，移行帶腸壁增厚、附屬系膜積液及小腸糞球征數(shù)量最多，在絞窄性腸梗阻病例中，鳥嘴征為最多。這表明采取CT增強對圖片診斷具有較高的價值，在診斷絞窄性腸梗阻時，其影像學特征為腸壁氣泡且密度增高、腸壁強化減低以及“X征”，逐一對應腸壁壞死、腸壁出血、腸壁血供減少及腸扭轉(zhuǎn)［14-15］。本研究分析總結(jié)了不同分型的腸梗阻在CT增強掃描上的不同征象，根據(jù)這些征象可判斷腸梗阻類型，給臨床醫(yī)師提供治療的更多信息，為需要手術(shù)治療的腸梗阻患者縮短治療時間，防止并發(fā)癥的加劇，為患者的預后生活質(zhì)量提供了保障。
CT增強掃描診斷絞窄性腸梗阻敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為97.14%（34/35）、93.10%（81/87）、85.00%（34/40）、98.78%（81/82），鑒別單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的準確度為94.26%（115/122）（P＜0.05）。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，絞窄性腸梗阻影像學特征符合腸壁氣泡、腸系膜靜脈、腸壁密度增高、腸壁強化減弱中的任何一項。其中，腸壁氣泡、腸系膜靜脈是由于腸壁壞死后，氣體進入腸壁與引流靜脈內(nèi)，表明是腸壁壞死較為特殊的間接CT影像學表現(xiàn)。腸壁密度增高、腸壁強化減弱分別對應著腸壁出血、腸壁血供減低的CT影像學表現(xiàn)，對于判斷絞窄性腸梗阻具備較高的準確性［16-17］。
病例4直-乙交界腫瘤，繼發(fā)結(jié)腸梗阻。結(jié)腸擴張、積液，氣液平面。
本研究的局限性：①患者未能采用多層螺旋CT腸道造影（CTE），病患腸管的顯示未能達到最佳狀態(tài)，或許對病變腸管的征象觀察有些許出入；
②納入患者未能都清理腸道糞便殘渣，部分腸腔內(nèi)殘渣對腸壁的觀察有影響。本研究基于術(shù)后病理及保守治療后患者癥狀減緩情況的影像資料進行回顧性研究，在以后腸梗阻分型中的CT征象研究中，應在患者前一天腸道準備充分的條件下選擇多層螺旋CT腸道造影（CTE）檢查，以能更加準確地評估腸壁、腸管的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血運情況。
綜上所述，在臨床上診斷腸梗阻分型采取CT增強技術(shù)，具有較高的診斷價值和較高的敏感度、特異度，為醫(yī)生制定治療方法提供安全可靠的依據(jù)，為患者手術(shù)節(jié)省寶貴的時間，有助于改善預后，值得臨床應用及推廣。
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