【摘要】 隨著社會的發展與進步， 公眾接觸理化不良因素的機會也在增加， 隨之產生的是消化道惡性腫瘤發病率的提高。臨床上最常見的消化道惡性腫瘤包括大腸癌， 其中低位直腸癌發病率在50%以上。低位直腸癌的判斷依據是與肛緣有8 cm的距離；與肛緣相距5 cm的為超低位直腸癌。直腸癌研究與治療的最終目的是提高患者生存率和部分控制惡性腫瘤。在現代醫學技術不斷發展的今天， 人們對直腸癌也有了更加深刻的了解， 主要包括生理和解剖方面以及病理學和生理學方面。由此， 更加科學的治療方式也隨之產生。新興的治療方式主要有腹腔鏡與保肛手術治療術。
【關鍵詞】 腹腔鏡；保肛手術；直腸癌；根治原則；臨床研究進展
因醫學技術的不斷發展， 使得直腸癌保肛手術擁有了一層保護屏障， 將單一的根除直腸癌原則演變為既要根除又要保證功能不被損壞的標準[1]。保證生存與保證質量在醫學上成為了現實。因此低位直腸癌保肛手術現已成為醫學研究的重點[2， 3]。如今， 傳統的腹會陰切除術已被保肛術士代替， 成為主流的手術方式[4]。傳統的開腹治療方式與腹腔鏡治療術具有相同的根治原則， 但是腹腔鏡治療術在設備、手術視野等方面都與傳統的治療方式有很大的不同。本文將會探討隨著醫學技術的進步， 腹腔鏡直腸癌根治原則與保肛手術的臨床研究進展。
1 直腸癌和直腸外科解剖
1. 1 直腸分段標準 在解剖學上， 直腸包括兩部分， 一部分為直腸盆部， 另一部分為直腸肛門部。一個成年人的直腸長度約為12～15 cm， 肛管長度約為2～3 cm（肛管的下端為肛緣）。在臨床上， 對直腸有不同的分段方法， 一種普遍的分段方法為上端直腸與下端直腸， 腹腔處返折作為界限。但是在外科臨床上， 都是將其分為三部分， 分別為上、中、下三段。腹腔鏡直腸癌保肛手術室一種可以直接看見的手術， 但是中下段的手術確是其中的關鍵步驟。根據直腸癌檢查標準判斷， 在肛緣10 cm以內的都可判定為中下端直腸癌， 上段直腸癌在10 cm以上。在實際的手術過程中， 存在乙狀結腸上移到盆腔的現象， 因此直乙交界的分界很難斷定。癌癥的常發部位為直腸乙狀部， 其在臨床上具有重要的地位。直腸乙狀部的長度為3 cm。該部位是不能觀察到結腸帶和結腸袋以及腸脂垂這三個部位。結腸特征在此部位會消失， 同時腸腔直徑和黏膜皺襞會分別縮小和變為平滑狀。骶骨岬是確診腫瘤位置的標準， 若在其以上的部位， 將改腫瘤稱為乙狀結腸腫瘤；若腫瘤的位置在骶骨岬下部， 將其稱為直腸腫瘤。因此為了手術操作方便， 一部分的外科手術會把15 cm作為上、中、下的分段標準。因為在醫學界還沒有對已低為直腸的標準定， 現只能根據直觀的方法將低位直腸確定為指診能觸及的部位。
1. 2 與直腸后壁相鄰部位的解剖 0.2～1.6 cm是直腸后壁和骶骨的正常距離。通常， 根據腸系膜的定義， 認為直腸是沒有腸系膜的。但是， 直腸系膜是作為外科概念存在的。指盆腔筋膜臟層包裹直腸的脂肪、結締組織及其血管和淋巴組織等[5]。如果， 直腸的系膜被完整的切除后， 可以顯著降低癌癥的復發率[6]。直腸固有筋膜和骶前筋膜兩者之間有一個疏松的組織間隙， 這一組織間隙是由中腸融合筋膜往盆腔處的延伸。它是作為切除直腸全系膜與腸系膜分離的依據。在進行直腸癌手術時通常將骶骨岬前下方和直腸膜內側部位的腹膜的近折處作為入口。
1. 3 與直腸前壁相鄰部位的解剖 直腸前壁的解剖是即復雜又不易觀察的部位。在傳統的手術過程中極易產生副損傷。因此在醫學上將其稱為危險區域。若在手術過程中使用腹腔鏡， 可以將觀察的角度放大， 隨后在實施組織的分離。腹腔鏡治療術極大的提高了手術安全性。Denonv illiers筋膜在直腸中下段部位， 上段起始的位置在男性的直腸膀胱凹陷處或女性的直腸子宮凹陷；下段的部位在會陰中心腱；兩則的融合膜為直腸系膜。其可作為直腸前壁已安全分離的標志。
2 根治直腸癌的原則
2. 1 癌腫腸的切緣問題 在進行手術時， 視野大、創傷小、痊愈時間短等是腹腔鏡治療術的優點。但是腹腔鏡手術與開腹手術相同， 無法逃避根切緣問題。目前， 對于此問題， 醫學界已久存在多種意見[7]。我國的抗癌協會層建議將直腸切除線與下緣的距離保持在2～3 cm處；同時近側切緣應與癌瘤的上緣保持10 cm；將5 cm作為全部切除直腸系膜的標準。因此， 直腸癌的手術方式在近幾年做出了許多的改變。近幾年實施保肛手術的患者人數逐漸增加， 其患者的生存率與Miles基本持平。由此保證了患者生存率的逐步提高[8]。
2. 2 切除直腸全系膜的臨床意義 TME理論為英國學者所提出。理論中曾指出若直腸系膜清除不徹底， 一定會造成盆腔復發。因為未清除干凈的直腸系膜會隱藏下腺癌細胞。在依照TME理論實施保肛手術時， 可以在腹腔鏡的觀察下行銳性分離， 同時超過尾骨尖和分離斷開直腸骶骨筋膜， 一次可以使3～5 cm的直腸延伸出來。以便通過其判斷是否可以實施保肛手術和增加保肛治療術的成功率。
3 小結
腹腔鏡直腸癌治療術是一種可以與傳統治療方式達到相同結果的治療手段， 同時其根治性也得到更多臨床研究效果的證明[9-11]。總之， 每一種醫學治療手段都有其各自的優缺點， 但也正是因其這些特點， 推進了醫學技術的發展。首次被報道的腹腔鏡治療直腸癌的治療術， 在今天， 已經得到了飛速的發展和突破。其在直腸癌保肛手術中的應用也在不斷的發展， 優點在臨床治療中日益顯現出來。因此， 可以肯定腹腔鏡直腸癌根治原則與保肛手術的臨床研究是當今醫學界的熱點。
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