【摘要】 目的：探討多層螺旋CT（MSCT）診斷胰腺囊性腫瘤的價(jià)值。方法：回顧性分析16例于筆者所在醫(yī)院進(jìn)行CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)的胰腺囊性腫瘤患者的多層螺旋CT圖像。結(jié)果：所有患者中漿液性囊腺瘤5例，4例病灶外形呈分葉狀，單房囊性病灶1例，多房囊性病灶4例，囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄均勻，分隔較薄，無壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描時(shí)囊壁與分隔強(qiáng)化，1例可見中央星狀瘢痕伴鈣化，符合漿液性囊腺瘤CT特征性表現(xiàn)；黏液性囊性腫瘤7例，患者病灶較大，平均直徑超過10 cm，3例單房囊性病灶，4例多房囊性病灶，囊內(nèi)纖維分隔較厚，其中黏液性囊腺瘤4例，多房囊腫，1例較小壁結(jié)節(jié)，黏液性囊腺癌3例，邊界不清，囊壁厚且不均勻，2例可見較大壁結(jié)節(jié)，1例伴肝轉(zhuǎn)移；實(shí)性假乳頭狀瘤3例，腫瘤包膜較厚，2例包膜完整，1例包膜不完整，1例較大病灶內(nèi)可見出血灶，1例病灶實(shí)質(zhì)部分可見斑塊狀鈣化，2例囊實(shí)性比例相仿病灶，1例以囊性為主的囊實(shí)性病灶，增強(qiáng)掃描時(shí)實(shí)性成分漸進(jìn)性強(qiáng)化；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤1例（分支胰管型），CT表現(xiàn)為葡萄串樣囊性腫塊與擴(kuò)張的胰管相通。結(jié)論：多層螺旋CT在胰腺囊性腫瘤的診斷及鑒別診斷中有重要臨床價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】 胰腺； 囊性腫瘤； 體層攝影術(shù)
中圖分類號 R722.17 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）19-0009-03
The Value of Multi-Slice CT in Diagnosis of Pancreatic Cystic Tumors/CHEN Fei，WANG Guo-jie，HUANG Hong-qi，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（19）：9-11
【Abstract】 Objective：To investigate the value of MSCT in diagnosis of pancreatic cystic tumors.Method：A total of 16 patients with received MSCT scan and pathological diagnosed pancreatic cystic tumors admitted to our hospital were selected and whose MSCT images were analyzed retrospectively.Result：Among all the patients，5 patients were serous cystadenoma，in which 4 lesions were with lobulated shape，and single cystic lesion was in 1 case，while multiple cystic lesions in 4 cases，the cyst wall and septal were thin and enhanced after contrast medium injected with no cyst nodule.1 lesion presented with a central star-shaped calcified scar，which was a characteristic manifestation；7 patients were mucinous cystic tumors，the mean diameter was more than 10 cm，of which 3 cases were single cystic lesions，4 cases were multiple cystic lesions，the cyst wall and septl were thick， 4 cases were multilocular cyst， and 1 small mural nodules；3 patients were mucinous cystadenocarcinoma，in which 2 cases presented with ill-defined and inhomogeneous cyst wall，large mural nodules were seen in 2 cases，1 case complicated with liver metastasis；3 patients were pseudopapillary solid tumors，the tumor capsules were thick，in which 2 cases were with completed capsules and 1 case was with incomplete capsule，1 larger lesion appeared hemorrhage，1 lesion was with plaque calcification in solid portion，2 cystic lesions were with similar proportion，1 lesion was mainly cystic，the solid portion were gradually enhanced.1 patient was papillary mucinous neoplasms （branch duct type），the CT result showed bunch of grapes like cystic mass communicating with the enlarged main pancreatic duct.Conclusion：MSCT has important clinical value in the diagnosis and differential diagnosis of pancreatic cystic tumors.
【Key words】 Pancreas； Cystic neoplasms； Tomography
First-author’s address：The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.19.004
胰腺囊性腫瘤比較少見，主要包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，其中漿液性囊腺瘤與黏液性囊性腫瘤較多見。胰腺囊性腫瘤具有不同的生物學(xué)特點(diǎn)及惡變潛能，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷病變性質(zhì)對選擇合適的治療方案及手術(shù)方式具有重要的指導(dǎo)意義。本研究現(xiàn)通過回顧性分析筆者所在醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例胰腺囊性腫瘤的CT特點(diǎn)，提高對胰腺囊性腫瘤術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2012年1月-2016年2月在筆者所在醫(yī)院接受CT檢查并經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)的16例胰腺囊性腫瘤患者的資料，其中女12例，男4例，年齡23～72歲，平均52.8歲，9例患者有上腹部不適、腹痛、腹脹等消化道癥狀，1例腹部包塊，6例患者無腹部癥狀。
1.2 檢查方法
所有患者術(shù)前均行上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描。檢查前禁食6 h以上，掃描前口服飲用水800～1000 ml充盈胃腔和十二指腸。采用德國西門子Somatom definition 64排螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：掃描范圍自膈頂至肝臟下緣水平，管電壓120 kV，管電流100～150 mAs，層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.0。患者仰臥，吸氣后屏氣掃描，先行CT平掃再增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前正中靜脈注射歐乃派克（300 mgI/ml），對比劑劑量為60 ml，注射流率為3 ml/s，動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期分別為快速注射對比劑后30 s、70 s、180 s開始掃描。
1.3 CT圖像分析
由兩名腹部CT醫(yī)師回顧性分析所有患者CT圖像，主要分析內(nèi)容包括病變大小、形態(tài)、內(nèi)部特點(diǎn)及強(qiáng)化表現(xiàn)等。
2 結(jié)果
2.1 漿液性囊腺瘤
所有患者中總共5例胰腺漿液性囊腺瘤，女4例，男1例。年齡45～66歲，平均58.4歲。3例位于胰頭，1例位于胰頸部，1例位于胰體。4例病灶外形呈分葉狀，病灶呈水樣密度或低密度，邊界清晰，囊壁光滑，1例呈球形；單房囊性病灶1例，最大徑約2.5 cm，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，多房囊性病灶4例，平均最大徑約1 cm，增強(qiáng)掃描囊壁及間隔強(qiáng)化，呈“蜂窩狀”。1例病灶中央鈣化（中央瘢痕）。
2.2 黏液性囊性腫瘤
所有患者中總共7例胰腺黏液性囊性腫瘤，女5例，男2例。年齡34～72歲，平均54.2歲。6例位于胰體尾部，1例位于胰頭，其中黏液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺癌3例，病灶較大，平均最大徑超過10 cm，呈圓形、卵圓形或分葉狀；3例單房囊性病灶，4例多房囊性病灶。囊腺瘤邊界清晰，囊壁厚度<1 cm，
1例見小壁結(jié)節(jié)，病灶較大時(shí)對周圍組織位產(chǎn)生推壓，1例胰頭病變引起胰膽管擴(kuò)張；囊腺癌邊界不清，可浸潤周圍組織，包繞鄰近的血管，囊壁較腺瘤的厚，厚度約1～2 cm。囊壁及間隔厚薄不均，2例可見大的壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描囊壁及間隔強(qiáng)化，
1例伴肝轉(zhuǎn)移。
2.3 實(shí)性假乳頭狀瘤
所有患者中總共3例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，均為女性，年齡23～40歲，平均32.7歲。腫瘤發(fā)生在胰尾部2例，頭部1例。2例呈圓形，1例呈類圓形，CT表現(xiàn)腫瘤邊界清楚，包膜較厚，厚約2～4 mm，2例包膜完整，1例包膜不完整，病灶平均最大徑約6.7 cm，其中1例最大徑10.8 cm。病灶內(nèi)可見出血灶，位于胰頭，對周圍血管有擠壓、推移，未見膽總管和胰管擴(kuò)大。1例病灶實(shí)質(zhì)部分可見斑塊狀鈣化。2例囊實(shí)性成分比例相仿，1例以囊性為主，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分及包膜呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。
2.4 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤
患者中共1例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（分支胰管型），男性，63歲。病變位于胰頭鉤突部，CT表現(xiàn)為葡萄串樣的囊性病變與擴(kuò)張的胰管相通。
3 討論
3.1 胰腺囊性腫瘤的CT表現(xiàn)
3.1.1 漿液性囊腺瘤 胰腺漿液性囊腺瘤（serous cystadenoma of the pancreas，SCP）是一種良性腫瘤，最常見于中老年女性。由于腫瘤生緩慢，臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)患者無任何癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腹痛、消瘦、惡心、嘔吐，病灶較大時(shí)可引起梗阻性黃疸或上腹部可捫及腫塊。SCP常發(fā)于胰頭頸部，主要有三種類型：多囊型，蜂窩型，大囊型或少囊型。多囊型是SCP最常見類型，發(fā)生率約70%，本研究中有4例患者為多囊型，病灶由多發(fā)的囊構(gòu)成，一般超過6個(gè)囊腔，每個(gè)囊的大小從數(shù)毫米到2 cm不等。CT平掃可見圓形或多囊狀腫物，與胰腺實(shí)質(zhì)分界清楚，可見較薄的分隔，增強(qiáng)掃描囊壁及間隔可見強(qiáng)化。多囊型SCP有兩個(gè)重要特征：表面呈分葉狀、中央瘢痕。有研究認(rèn)為病灶中心的星形纖維瘢痕伴鈣化是其特征性表現(xiàn)[1]。本研究中有4例病變邊緣呈分葉狀，1例有中心鈣化。蜂窩型大約占20%，由許多直徑為0.01～0.15 cm的細(xì)小囊組成，形似蜂窩狀或海綿狀。由于囊腔過于細(xì)小，影像學(xué)上可表現(xiàn)為實(shí)性腫瘤[2-3]。蜂窩型SCP在CT平掃時(shí)無法顯示微小的囊腔，主要表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織密度或混雜密度的實(shí)性腫塊，增強(qiáng)掃描呈中等或明顯不均勻強(qiáng)化。少囊型相對少見，小于10%，可由單囊或較少大囊構(gòu)成（直徑>2 cm）。本研究患者中有1例該類型，CT表現(xiàn)為單房囊性低密度影，邊緣呈類圓形，內(nèi)部密度均勻，增強(qiáng)掃描壁及分隔輕度強(qiáng)化。
3.1.2 黏液性囊性腫瘤 黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）是一種比較少見的胰腺囊性腫瘤，好發(fā)于老年女性，常見于胰體尾部。黏液性囊性腫瘤分為黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。黏液性囊腺瘤多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，腫瘤較大，囊壁較厚，沿內(nèi)壁經(jīng)常可見較大子囊。CT平掃表現(xiàn)為多房水樣低密度，囊內(nèi)見較厚分隔，呈直線狀或小梁狀，囊壁較厚，少數(shù)囊壁厚薄不均和壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描囊壁、壁結(jié)節(jié)和分隔有輕度強(qiáng)化。囊壁或囊內(nèi)可出現(xiàn)殼狀或不規(guī)則鈣化，多分布于病灶邊緣。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，囊壁不規(guī)則，分隔厚而不均勻，出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)的黏液性囊腺瘤具有高度潛在惡性，瘤體越大，癌變的可能性也越大[4]。除上述征象外，如果有周圍器官侵犯，區(qū)域淋巴結(jié)腫大或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，更加提示為惡性可能。本研究的2例黏液性囊腺癌患者的病灶較大，囊壁較腺瘤的厚，厚度約1～2 cm，囊壁及間隔厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié)，1例伴肝轉(zhuǎn)移。
3.1.3 實(shí)性假乳頭狀瘤 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid-pseudopapillary tumor of pancreas，SPT）發(fā)病率不高，在胰腺腫瘤中所占比例約0.13%～2.70%。SPT多為良性或低度惡性，青年女性較為多發(fā)，偶發(fā)男性或老年女性，本研究中該類型患者均為女性，年齡在23～40歲，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。SPT好發(fā)于胰頭、尾為主，由于瘤體質(zhì)地較軟，生長緩慢，一般不引起膽總管及胰管擴(kuò)張，本研究中有1例最大徑10.8 cm的病灶，位于胰頭，對周圍血管有擠壓、移位，但未見膽總管和胰管擴(kuò)張。SPT影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤實(shí)性與囊性成分構(gòu)成比例有關(guān)[6]，腫瘤可從完全實(shí)性到完全囊性，多為囊實(shí)性相間，囊性結(jié)構(gòu)中無分隔[5]。平掃時(shí)囊性成分呈水樣低密度，實(shí)性成分呈略低或等密度，實(shí)性成分易出現(xiàn)乳頭狀突起而形成附壁結(jié)節(jié)，部分呈小片狀在囊性結(jié)構(gòu)中呈漂浮狀態(tài)，增強(qiáng)后形成“浮云征”[7]。SPT生長周期長，且血管壁較薄，因而出血幾率較高，腫瘤越大出血的概率越高，其出血情況為腫瘤特征之一，本研究中有1例患者病灶內(nèi)可見出血[8]。SPT可發(fā)生鈣化，主要出現(xiàn)在周邊部分，呈斑點(diǎn)狀，鈣化同樣為SPT特影像學(xué)特征之一，本研究3例該類型的病灶中1例病灶實(shí)質(zhì)部分可見斑塊狀鈣化[9]。SPT多有完整的包膜，均勻，光滑，與胰腺分界清楚，腫瘤包膜是否完整是判斷良性和低度惡性的重要依據(jù)，本研究中1例病灶包膜不完整，CT提示低度惡性，與術(shù)后病理結(jié)果一致。
3.1.4 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是一種臨床上極其少見的胰腺囊性腫瘤，好發(fā)于老年男性，最常見于60～70歲，常有慢性胰腺炎的癥狀。大部分IPMN發(fā)生于胰頭和鉤突部。Kimura等[10]研究認(rèn)為該病具有以下特點(diǎn)：（1）胰管內(nèi)大量的黏液產(chǎn)生并潴留；（2）乏特壺腹乳頭部開口由于黏液流過而擴(kuò)大；（3）主要在主胰管內(nèi)發(fā)展和播散；（4）很少有浸潤性的傾向；（5）手術(shù)切除率高及預(yù)后良好。根據(jù)主胰管和胰腺實(shí)質(zhì)CT表現(xiàn)分為3型：主胰管型（主胰管擴(kuò)張為主，腫瘤存在于主胰管內(nèi)）、分支胰管型（分支胰管擴(kuò)張形成胰腺內(nèi)囊性病灶）和混合型（主胰管及分支胰管均有不同程度擴(kuò)張）。IPMN典型的影像學(xué)表現(xiàn)是病灶與胰管相通、胰管不同程度擴(kuò)張。腫瘤內(nèi)出現(xiàn)>10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、主胰管擴(kuò)張>10 mm、彌漫性或多中心起源、壁內(nèi)鈣化及糖尿病臨床癥狀，應(yīng)高度警惕，提示為惡性IMPN[11]。本組病例為分支胰管型，CT表現(xiàn)為葡萄串樣的囊性病變與擴(kuò)張的胰管相通。
3.2 鑒別診斷
3.2.1 胰腺囊腫 胰腺囊腫可分真性和假性兩種，真性囊腫無胰腺炎及外傷史，常伴有多囊腎、多囊肝等病史，CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊性病灶，邊界清，壁薄，增強(qiáng)無強(qiáng)化。假性囊腫常有胰腺炎、外傷或ERCP等病史，CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，圓形、類圓形或不規(guī)則囊性病灶，邊界清楚，壁薄，一般無壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。
3.2.2 胰腺癌 胰腺癌由于腫瘤組織乏血供，易壞死、囊變，CT主要表現(xiàn)為腫瘤位于胰腺實(shí)質(zhì)輪廓內(nèi)，與正常胰腺分界不清，邊緣模糊，壞死囊變區(qū)常為不規(guī)則形，囊變區(qū)無分隔，壁厚而且不規(guī)則，同時(shí)可有胰膽管擴(kuò)張，血管侵犯、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等其他惡性征象。
總之，胰腺囊性腫瘤的CT表現(xiàn)具有相對特征性，結(jié)合臨床病史，多層螺旋CT對胰腺囊性腫瘤具有較高的診斷及鑒別診斷價(jià)值，并且為臨床診斷與治療提供重要信息。
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（收稿日期：2016-03-08）