摘要：我國衛生資源配置的不平衡和患者就醫選擇權的過度寬松，導致優質醫療資源和患者過度集中于三級醫院，嚴重制約了分級診療服務機制的效能發揮。本文從分級診療改革的背景和必要性出發，探討當前分級診療改革的措施及其取得的成效，分析當前該服務在實踐過程中遇到的"瓶頸"，提出分級診療走出困境的**方法，以緩解當前醫療資源和患者過度集中的壓力，保障醫療服務的供給能力和實際就醫需求相對合理。
關鍵詞：分級診療；雙向轉診；首診制度
1實行分級診療背景和意義
改革開放以來，隨著社會經濟的發展，人們受教育水平的提升，使得人們對健康問題越來越重視，不僅對基本醫療服務的需求總量不斷增加，更對其效率、質量提出了更高的要求。然而，資源總是有限的，特別是醫療資源。目前，我國有限的醫療衛生資源與人們無限增長的醫療服務需求的矛盾日益顯現，導致近年來醫療衛生體制面臨嚴峻挑戰。其中，醫療衛生資源配置不均，醫療衛生資源使用效率低下，導致"看病難、看病貴"現象趨于嚴重。醫療問題隨之成為最受關注的民生焦點問題之一。
分級診療是為優化就醫流程、改善就醫秩序而提出的。它作為一項制度，包含了基層社區首診、分級就診、雙向轉診等就醫流程的制度性要求，是有關就醫秩序、就醫流程、求醫和醫治行為的規范性要求[1]。
在我國的醫療服務體系構建過程中，分級診療是一個常講常新的課題。其必要性不言而喻，但實現路徑卻存在爭議，效果更不理想。2014年，李克強總理在政府工作報告中明確提出，未來要"健全分級診療體系"。種種跡象都表明，分級診療--這一被很多人看作"控費"的重要手段之一，其建設再次成為國家衛生工作的重點，對其研究不僅具有理論研究的意義，而且具有重要的現實意義。
2取得的成效
2.1建立起覆蓋城鄉的醫療衛生體系 目前，我國已經在農村建立起以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡；在城市建立起各級各類醫院與社區衛生服務機構分工協作的新型城市醫療衛生服務體系。這些基礎性硬件設施的建設對分級診療的實現具有現實意義。
2.2分工協作機制初步形成 通過規范雙向轉診機制，實施上下聯動和分工協作，讓患者在就近的社區得到更為便捷和規范的診療。發揮社區衛生服務機構診治常見病、多發病、慢性病的能力，使康復期患者回到社區進行后續治療，同時使得二、三級醫院節省出更多衛生資源和精力用于疑難重癥患者的搶救和醫療隊伍的培訓、學科建設。
2.3群眾就醫負擔有效降低 通過醫保政策引導，群眾小病就近就能獲得便捷、低廉的基本醫療服務，大病則順利轉到上級醫院，從而降低了就醫成本。主要引導政策有：社區基本藥物目錄中的藥品實行零差率；降低參保人員在社區衛生服務機構就診的個人自付比例；診斷和治療方案明確規定的慢性疾病參保患者在社區衛生服務機構門診免收掛號費、診療費。目前，社區衛生服務機構門診和住院的均次費用比三級醫院低50%以上。
3存在的問題
3.1基層診療服務能力薄弱 目前，我國衛生服務需求主要集中在基層群眾當中，呈現正三角形分布，而衛生資源的配置卻呈現倒三角形分布，衛生資源配置極不合理。有資料顯示，我國80%的衛生資源集中于城市，約80%的城市衛生資源集中在大中型醫院[2]，基層衛生資源則嚴重不足，城鄉醫療技術水平差異顯著。2009年基層醫療衛生機構萬元以上醫療設備數僅占醫療設備總數的15.92%[3]。據《2012年我國衛生事業發展統計公報》，從2012年衛生費用角度分析，城市人均衛生費用2697.5元，農村人均衛生費用879.4元，城市人均衛生費用是農村人均衛生費用的3倍。據《2013年我國衛生事業發展統計公報》，2013年末基層醫療衛生機構的床位數、衛生技術人員數分別占床位總數、衛生技術人員總數的21.8%、29.7%，比例明顯偏低。
3.2基層醫療機構首診制剛性不足 隨著人民群眾生活水平不斷提高，患者就醫自主選擇權不斷擴大，導致基層醫院首診制剛性明顯不足。據《2013年我國衛生事業發展統計公報》資料顯示，2013年占醫院總數26.2%的一級醫院，其診療人次僅占總診療人次的6.6%，入院人數僅占總入院人數的5.2%；加上二級醫院，診療人次之和占總診療人次的46.4%，入院人次僅占總入院人次的52.5%。而7.2%的三級醫院的診療人次和住院人次卻分別達到了45.3%和38.9%。
在我國，首診制度不能落實的原因主要是社區醫療衛生服務機構醫務人員業務素質低，醫療技術水平低，居民因此不能夠完全信任社區醫療衛生服務機構的醫療技術水平導致選擇社區首診的意識薄弱。作為分級診療中的重要支撐，基層醫療機構的首診制剛性不足，嚴重制約了分級診療服務的健康發展。
3.3醫療機構間雙向轉診協作欠缺 目前，三級醫院與基層醫療衛生機構等構建的"雙向轉診"，一定程度上實現了優質醫療衛生資源共享，但由于醫療衛生資源配置不平衡，"雙向轉診"仍有不足。有資料顯示，2011年南京市門診患者上轉4.47萬多人次，下轉7000多人次；住院患者上轉8000多人次，下轉只有700多人次，出現了"上轉容易下轉困難"的現狀。北京市宣武區[4]、成都市武侯區[5]和深圳市寶安區[6]等3個區域的雙向轉診現狀分析表明"雙向轉診落實難"，難就難在醫院經濟利益的驅動。同時，也有相關調查得出"沒有詳細轉診標準"和"機構間缺乏信息溝通"是影響雙向轉診效果的主要原因[7]。各級醫療機構經濟利益的驅動已成為轉診不暢、上轉容易下轉難的重要原因之一。可見，醫療機構間雙向轉診協作仍欠缺。
4建議
4.1提高基層醫療機構的服務能力 針對基層醫療機構醫生業務素質不高，基層醫療機構設施設備不夠先進，患者對基層醫療機構缺乏信心，不愿意到基層醫療機構就醫的事實，建議政府將培養全科醫師、專業護士納入基層醫療機構發展計劃，作為實現分診醫療的重要基礎。積極通過遠程醫療信息平臺和診斷、影像等技術中心的建設促進醫療優勢資源向基層醫療衛生機構的輻射。同時，通過工資待遇、職稱聘任等方面的政策傾斜，鼓勵二、三級醫院優秀人才向基層醫療機構流動。將優質管理理念融入基層醫療機構，以提高基層醫療機構服務能力。
4.2鼓勵和支持組建醫療聯合體 醫療聯合體作為一種新生事物，在北京、上海等分級診療試點城市中已經得到切實可行的驗證。但是僅僅通過醫療機構努力是遠遠不夠的，這一措施的落實需要各地政府的大力支持，乃至牽頭組建醫療聯合體醫聯體。優勢資源集中的大型醫院作基層醫療機構的技術強大支撐，使大型醫院對社區醫療服務機構的幫扶成為了現實，這將在引導分級診療的道路上不斷前行。
4.3構建區域醫療信息共享平臺 借鑒國外經驗，結合我國醫療服務的地域性特色，構建省級區域醫療信息共享平臺，實現醫療衛生資源共享。①充分整合醫療機構疾病健康檔案、居民電子健康檔案等醫療信息。②通過整合新農合管理系統、城鎮醫保管理系統、社區管理系統、公共衛生管理系統等現有醫療衛生系統資源，實現不同衛生服務系統之間也能互聯互通互享。
4.4優化醫療衛生資源配置 按照"總量控制、結構調整"的原則，借助區域醫療信息共享平臺，公開各級醫療機構的醫療信息，并通過**分級診療服務體系運作中的"瓶頸"問題，優化醫療衛生資源的縱向和橫向配置。在醫療衛生資源配置決策時，需要根據區域醫療信息平臺提供的需求信息，一方面通過權衡基層醫療機構的經費、設施、人員等實際情況，調整內部資源配置比例。另一方面，通過對醫療衛生資源在分級診療服務體系內的縱向整合，優化各級醫療機構之間醫療衛生資源的動態配置。
5結論
目前，國內分級診療體制并沒有完全建立起來，迫切需要通過允許醫師多點執業、建設區域醫療信息共享平臺、健全基層首診引導機制等舉措，優化醫療衛生資源配置，合理引導患者流向，構建合理的分級診療服務體系。在試點城市的實施效果看來，醫療聯合體的緊密協作對實現分級診療有較大的促進作用。但需要進一步積極推進公立醫院改革試點。鼓勵社會資本創建醫療衛生機構，加快形成多元化辦醫格局。建立分級診療和雙向轉診的分工協作機制，將能夠實現患者就醫小病在基層、大病到醫院，緩解大醫院"掛號難、看病難"的狀況。
參考文獻：
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[3]劉春富.區域醫療信息共享與分級診療結合模式研究[J].觀察與思考，2012（8）：76-77.
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[5]馬翔.成都市武侯區雙向轉診運行現狀及相關研究[D].四川大學，2005：59-61.
[6]劉梅.寶安區社區衛生服務實施雙向轉診的現狀、問題與對策[D].中山大學，2004：38-38.
[7]姚瑤，劉侃，羅楨妮，等.3種模式下醫院醫生雙向轉診認知情況調查[J].中國醫院管理，2012，32（3）：67-69.
編輯/申磊