摘要目的：對26例膿胸患者臨床治療進行總結(jié)和分析。方法：采用抗感染、胸腔閉式引流、胸腔沖洗等治療措施。結(jié)果：完全愈合20例，3例由肉芽組織生長愈合。結(jié)論：通過抗感染結(jié)合胸腔沖洗治療膿胸能明顯加快膿液引流，促進早期愈合，操作方法簡單可行、治療效果滿意。
關鍵詞積膿胸腔/診斷積膿胸腔/治療
2005年10月～2010年10月收治膿胸患者26例，現(xiàn)分析報告如下。
資料與方法
本組患者26例，男20例，女6例，年齡22～60歲，平均35歲。左側(cè)膿胸8例，右側(cè)膿胸18例。
診斷情況：根據(jù)癥狀、體征、胸片、CT、B超、細菌培養(yǎng)及病理明確診斷。其中結(jié)核性18例，細菌性8例。
治療：本組患者均給予原發(fā)病治療的基礎上，給予胸腔穿刺術，但18例無法抽出液體或僅抽出少量液體，CT證實纖維板形成，膿腫較大手術治療，1例給予插胸腔引流管，反復引流，膿液不盡，自動出院，3例細菌性膿胸在B超引導下經(jīng)皮胸腔置管術，反復沖洗，均治愈。
結(jié)果
本組3例細菌性膿胸患者經(jīng)胸穿及胸腔閉式引流治療痊愈，1例結(jié)核性胸腔經(jīng)皮反復引流，無效出院，18例給予原發(fā)病治療后因胸液無法抽取或引流，手術治療，術后隨訪6個月無膿胸復發(fā)。
討論
任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成速度過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液，胸腔內(nèi)因致病菌感染造成積膿稱為膿胸，膿胸可分為早期的滲出階段、纖維素性滲出階段、膿胸機化階段。但很多患者對胸膜炎癥的警惕性較低，特別是癥狀輕微時，常常造成治療的延誤而沒有給予適當?shù)奶禺愋灾委煟斐蛇M入膿胸機化階段，從胸膜炎到膿胸有一定過程，應積極治療，提高療效。從上述的結(jié)果分析本組病例結(jié)核性86.3%，說明結(jié)核病是膿胸常見的原因，且部分病情較輕而忽視，導致進入膿胸機化階段，內(nèi)科治療失敗機會增加，細菌性膿胸由于癥狀明顯，治療較及時，但部分可能是治療延誤或失敗導致病情加重所致。膿胸是指胸膜腔化膿性感染，其發(fā)生機制可能是肺淋巴管被炎性碎屑阻塞，微生物經(jīng)此途徑污染胸水形成膿胸；或肺部感染后終末支氣管周圍組織壞死和膿腫形成，直接擴散至胸腔而繼發(fā)膿胸。其病理改變可分為滲出期、纖維素性膿胸期和機化期，臨床上常無明顯分期界限，大多病經(jīng)臨床確診時，病變已發(fā)展至纖維素性膿胸期，經(jīng)抗炎、多次胸穿抽膿或胸腔閉式引流難以達到滿意療效，治愈率僅60%～70%。
胸膜粘連緊密，使胸膜增厚、纖維化，長期壓迫導致胸膜彈性降低，肺不能擴張，膿腔也無法得到消除，嚴重者只有通過“胸改”等手術治療，利用胸壁肌肉內(nèi)陷等辦法消除膿腔以利愈合。胸腔沖洗對稀釋膿液，加速膿液的排出，促進膿腔愈合效果明顯。在沖洗液中加入抗生素對胸腔內(nèi)感染直接進行局部抗感染治療。雙氧水可以對胸壁膿痂進行清洗處理以加快膿痂的脫落，減輕胸膜的厚度，促使肺早日復張，同時可以消除厭氧菌的感染，效果較好。
鼓勵患者咳嗽、深呼吸、增加胸郭運動等促進肺復張，能盡快縮小膿腔范圍。通過肺的運動，一方面不斷擠出胸腔中的膿液，另一方面可使臟層胸膜上的膿痂脫落，減輕臟層胸膜纖維化的概率，有利于肺的復張及膿腔的消失。
對于病程較長，難于消除的大型膿腔，胸部影像表現(xiàn)為積液分隔、胸膜增厚、肺部浸潤影，與治療前比較繼續(xù)擴大或無縮小跡象的患者。作者認為宜早采用胸膜剝脫、胸廓改良成形等手術消除胸腔，以促進早期愈合。
任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成速度過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液，胸腔內(nèi)因致病菌感染造成積膿稱為膿胸，膿胸可分為早期的滲出階段、纖維素性滲出階段、膿胸機化階段。膿胸半數(shù)以上繼發(fā)于肺部感染。多為膿毒敗血癥細菌進入淋巴管污染胸水或肺部炎癥直接向胸膜腔擴散所致。隨著高效抗生素的不斷問世，肺炎導致的急性膿胸明顯減少，但在邊遠地區(qū)仍發(fā)生。膿液未能及時全部排出，導致肺、膈肌的舒張受限和毒素的吸收而出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛等。
急性膿胸微創(chuàng)擴清術適應證：1經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療>2周癥狀未見好轉(zhuǎn)或惡化者。2經(jīng)穿刺沖洗、置管引流效果不佳，殘留膿液、膿腔者。3大量積膿且黏稠者。4多房性膿腔或胸腔內(nèi)囊性積液者。5肺不張或肺膨脹不全者。6有支氣管胸膜瘺者。
早期行急性膿胸微創(chuàng)擴胸術的優(yōu)點：1清除膿液，減少毒素吸收，降低患兒消耗。2此時肺表面形成的纖維板脆、軟、薄且粘連疏松，易于剝離，出血少。3消除膿腔，促使肺早期復張，低肺功能損害。4應用器械操作減少對周圍組織的污染。5操作相對容易，可以采用小切口，因此對正常組織損傷小，且切口較為隱蔽。6明顯縮短病程，減輕患者經(jīng)濟負擔。
行急性膿胸微創(chuàng)擴胸術應特別注意：1術中避免擠壓患肺防止分泌物進入對側(cè)支氣管而引起窒息。2麻醉師在手術中要及時吸痰，如采用支氣管插管，需在手術允許時及早將支氣管插管退至氣管內(nèi)，行雙肺通氣。3小兒對出血較敏感，要適時輸血、補液。4如果發(fā)生復張性水腫，不拔除氣管插管，立即向患者支氣管內(nèi)注入無水酒精1～2ml，進行機械通氣，加用PEEP，同時給以藥物治療。5術后多給予拍背，促其排痰，必要時鼻導管吸痰或氣管切開吸痰。6生命體征平穩(wěn)后半臥位，清醒后坐位，利于胸腔內(nèi)滲液，氣體從閉式引流管中排出。。7體溫正常1周后停用抗生素。
參考文獻
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