付園
南昌大學第二附屬醫院手術室 南昌市 330004
近年來隨著醫學的不斷發展，神經外科手術已從傳統解剖學模式向現代化解剖-功能模式轉化，其提高手術質量的同時改善了患者的預后效果。在以往進行腦功能區腫瘤切除時往往難以徹底清除腫瘤，并可能損害大腦功能，使患者術后出現偏癱、失語、失明等嚴重后遺癥，且術后復發率極高［1］。目前術中全麻喚醒可在患者清醒狀態下進行神經電生理技術監測，根據患者神經電生理監測的變化情況，從而指導術中的手術護理配合，以保障手術的安全性，從而最大程度上保留腦功能，達到最大限度切除腫瘤并保留功能區的效果。由于腦功能區腫瘤切除術較為復雜，術中的護理也較為復雜，系統的規劃護理方案，根據患者術中神經電生理監測情況針對性改變護理措施顯得尤為重要［2］。本文探討在腦功能區附近腫瘤切除術患者中采用術中全麻喚醒聯合神經電生理監測對手術護理配合的指導作用，現報道如下。
一、一般資料
選取2021年3月至2022年3月南昌大學第二附屬醫院收治的33例腦功能區膠質瘤患者作為研究對象，其中男21例，女12例，年齡22～68歲。病程8個月～5年。病變位置：幕上腦葉7例，胼胝體5例，基底節丘腦11例，腦室內2例，小腦3例，腦干5例。患者主要表現為頭暈、頭痛、肢體麻木乏力、運動性失語等。納入標準：(1)經CT、MRI等檢查和診斷符合《腦膠質瘤診療規范（2018年版）》中對腦功能區膠質瘤的診斷標準［3］；
(2)本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書；
(3)均行手術切除治療的患者。排除標準：(1)手術前進行過相關治療者；
(2)有精神病史或認知障礙者。
二、方法
手術方法 所有患者均氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，連接電生理監測探針。護理人員協助醫生和麻醉師擺放好患者體位，患者取頭高腳低側仰臥位。眶上神經、耳顳神經、枕大神經和枕小神經均采用0.25%利多卡因進行局麻。根據神經導航設計手術入路，以腫瘤體表投影作為中心，常規開顱，取出顱骨骨瓣，C型剪開硬腦膜，利多卡因浸潤的棉條貼敷腦膜表面浸潤麻醉，時間為10 min。之后停止使用麻醉藥物并喚醒患者。進行皮層體感誘發電位刺激以及運動或語言區皮層電刺激確定病灶范圍，在患者清醒狀態下切除病灶，避免出現神經功能障礙。術后恢復全麻，沖洗并止血，逐層縫合，結束手術。
術前護理 (1)術前評估：對患者進行氣道評估，根據患者氣道解剖結構，分析是否為困難氣道。對有呼吸功能障礙及睡眠呼吸暫停的患者加強監測，必要時輔助呼吸。若惡性腫瘤范圍較大的患者需要準備紅細胞和血漿。評估患者合作程度，根據患者疼痛耐受性及是否存在神經功能缺陷制定相應護理對策。(2)患者準備：術前對患者訪視，提醒患者手術流程和注意事項。告知患者術中會存在喚醒情況，避免患者術中喚醒后恐慌。解釋手術切除的良好效果，給予患者信心，引導患者積極配合。了解患者肌力，確定術中提問形式，讓患者提前熟悉術中需要識別的內容，并能準確發音或復述。傾聽患者心理需求，盡可能滿足患者需求，建立良好的護患關系。(3)物品準備：常規開顱器械、神經電生理儀、皮層刺激器、溫生理鹽水、利多卡因等。術前進行MRI檢查及導航光碟刻錄，確定腦功能區腫瘤位置及范圍。
手術配合 (1)腕帶識別：嚴格執行手術安全核查，患者入手術室后詢問患者姓名，并交代注意事項。巡回護士和麻醉師以及手術醫師開始前核對患者信息，尤其是手術部位和手術方式。建立靜脈通路，麻醉誘導后保留導尿管。(2)喚醒配合：喚醒及麻醉期間備好吸痰儀器，防止患者出現呼吸道堵塞。術中喚醒后撕掉患者眼貼，取下塞耳棉球，保持室內安靜，避免影響與患者的交流。喚醒患者后進行語言中樞檢測，巡回護士手握患者手，大聲與患者交流，并注意傾聽患者語言，仔細觀察電刺激引起的肢體反應，穩定患者情緒，避免出現躁動。(3)術中監測：密切關注患者術中生命體征的變化情況，保障各管路通暢。協助麻醉醫師計算尿量變化。配合手術工作，及時添加局麻藥物，縮短喚醒時間。術前使用抗菌素，記錄輸注時間，根據手術時間、藥物種類等實施追加。(4)體位擺放管理：采用神經外科專用頭架固定患者頭部，取患者患側臥位，便于醫生操作。喚醒患者后可能因麻藥殘留作用出現躁動，術前需要將患者固定妥善。每兩小時觀察患者受壓情況，避免出現壓傷、摔傷等。神經電生理監測時避免患者身體與金屬接觸。檢查各管路固定是否牢固，防止機械壓力性損傷。(5)術中保溫：術中對患者暴露的皮膚加蓋溫毯，將溫毯溫度調節至36℃，防止患者出現寒顫。將患者頭面部區域鋪巾適當牽開，防止喚醒患者后給患者造成心理壓力。(6)器械和物品清點：術前提前30 min洗手，并清點手術物品，仔細檢查手術器械的完整性。傳遞器械準確穩妥，根據手術進程準確傳遞手術器械。術后清點棉片和凝膠海綿，防止丟失。各尺寸棉條器械護士和巡回護士雙人清點核對。(7)術中無菌配合：手術至暴露骨窗時若遇到竇破，需及時配合使用浸水的凝膠海綿和骨蠟填塞，同時將患者床頭抬高不超過30°角，防止空氣栓塞。無菌生理鹽水沖洗術野，禁止洗刷過器械的生理鹽水沖洗。器械臺設置隔離區，接觸過腫瘤的器械不可再用于正常組織。全麻喚醒患者后，指導患者數數，準確定位切除腫瘤后再次監測，徹底止血，清點棉片等，關閉腦顱。術后枕下常規墊無菌治療巾，保持傷口清潔。保存好病理組織，與醫生核對數量和來源，及時送病理科檢查。
三、觀察指標
觀察患者手術前后的神經功能恢復情況，采用神經功能缺損評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）評估患者術后神經功能恢復情況。觀察麻醉期間和手術前后腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）的監測結果。包括麻醉期間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅情況，手術前后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅情況以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅳ、Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期情況。
四、統計學處理
采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計量資料用（）表示，不同時間點比較采用重復測量設計的方差分析，以P＜0.05認為差異有統計學意義。
一、手術前后患者神經功能情況
術前患者NIHSS評分為（8.4±1.6）分，術后評分為（6.2±1.2）分，手術后患者神經功能明顯優于手術前，差異有統計學意義（t=6.319，P＜0.05）。
二、麻醉期間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅比較
麻醉后，BAEP潛伏期延長，主要為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期明顯長于麻醉前，差異有統計學意義（P＜0.05）；
麻醉后，Ⅰ波波幅明顯低于麻醉前（P＜0.05），但Ⅴ波波幅麻醉前后并無差異（P＞0.05）。麻醉20 min和麻醉40 min潛伏期及波幅比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。
表1 33例腦膠質瘤患者麻醉期間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅比較（）
表1 33例腦膠質瘤患者麻醉期間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅比較（）
注：與麻醉前對比，a P＜0.05
時間 潛伏期（ms） 波幅（μV）ⅠⅢⅤⅠⅤ麻醉前 1.52±0.06 3.91±0.32 5.82±0.26 0.45±0.12 0.46±0.13麻醉 20min 1.61±0.09a 4.01±0.35a 5.97±0.31a 0.37±0.11a 0.44±0.11麻醉 40min 1.63±0.12a 3.98±0.36a 5.99±0.32a 0.38±0.08a 0.44±0.10
三、手術前后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅳ、Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期比較
與手術開始時比較，手術中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期明顯延長，Ⅰ、Ⅴ波幅明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術結束時除Ⅰ-Ⅲ峰間潛伏期外，其余各潛伏期和波幅明顯恢復，與手術開始時比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。
表2 33例腦膠質瘤患者手術前后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅳ、Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期比較（）
表2 33例腦膠質瘤患者手術前后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅳ、Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期比較（）
注：與手術開始時比較，a P＜0.05
Ⅰ-Ⅲ Ⅲ-Ⅴ Ⅰ-Ⅴ手術開始 1.64±0.18 4.09±0.28 5.94±0.35 0.45±0.11 0.46±0.12 2.54±0.22 4.43±0.26 2.02±0.22手術中 1.82±0.22a4.41±0.62a6.72±0.43a 0.35±0.08a 0.36±0.11a 2.62±0.25a 2.62±0.21a 2.42±0.26a手術結束 1.69±0.19 4.12±0.25 5.98±0.39 0.48±0.09 0.44±0.12 2.61±0.21a 4.46±0.23 2.04±0.25時間 潛伏期(ms) 波幅(μV) 峰間潛伏期(ms)ⅠⅢⅤⅠⅤ
手術切除仍然是目前臨床治療腦部腫瘤的常用方式。腦功能區的定位和保護是腦部腫瘤切除術的最大挑戰，如何精確定位腦功能區實現最大程度地切除和保護腦功能成為臨床關注的重點。張玨等［4］研究顯示，術中通過電刺激可對腫瘤侵犯和功能腦組織進行定位和監測，防止術后出現感覺障礙、失語、偏癱等并發癥。因此，術中全麻下喚醒患者進行電刺激，能有助于對腫瘤范圍和侵犯程度的判斷［5］。但術中麻醉喚醒是一個較為復雜的過程，需要醫護之間的緊密配合，且手術的復雜性也增加了術中喚醒的風險，如何安全應用神經電生理監測成為護理學關注的重點。
本研究對腦功能區附近腫瘤切除術患者實施術中麻醉喚醒聯合神經電生理監測，通過對神經電生理監測指標的觀察，從而確定切除范圍，并指導術中護理配合。BAEP中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形最容易辨認，各研究已明確表明手術中電刺激能誘發電位變化［6］。BAEP中Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ以及Ⅰ-Ⅴ潛伏期不僅是電刺激的敏感指標，同時還能顯示對腦組織的牽拉強度［7-8］。BAEP潛伏期和波幅隨著腦功能區腫瘤的切除過程而同步變化，因此通過BAEP的變化情況能一定程度反應切除過程中腦功能區的變化情況［9-10］。在本研究中麻醉后，BAEP潛伏期延長，但延長時間均不超過1 ms，提示手術麻醉喚醒后相對安全，Ⅰ波波幅雖然也有變化，但Ⅴ波波幅麻醉前后并無差異，提示手術麻醉喚醒對腦干并無明顯影響，術中喚醒較為安全。在此時護理人員可對患者進行手術喚醒，做好喚醒配合，防止患者出現情緒波動。并密切關注患者生命體征的變化情況，對患者做好保溫措施。在觀察手術前后的電生理情況時發現，手術結束時除Ⅰ-Ⅲ潛伏期外，其余各潛伏期和波幅明顯恢復，大部分患者的BAEP潛伏期恢復至開始水平，只有極個別患者潛伏期未恢復。而這部分患者均是手術時對腦干壓迫較嚴重者，往往提示預后不良。因此在進行手術護理配合時，若患者術中BAEP各潛伏期和波幅波動較為明顯，要注意可能出現腦干壓迫，在術中護理時避免壓迫腦干的操作。可見神經電生理監測在該手術中起到預警作用，能最大程度避免患者術中損傷，保障手術安全。而對術中何時進行手術喚醒、術中是否存在腦干壓迫，給予針對性護理措施解除壓迫等，均有較好指導價值。
綜上所述，腦功能區附近腫瘤切除術患者術中進行電生理監測，能最大限度避免術中損傷，為術中喚醒時機和護理配合提供依據，保障手術安全。
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