王金輝
天津市第四中心醫(yī)院 300140
隨著老齡化的不斷發(fā)展,老年患者不斷增多,其機(jī)體功能和耐受力不斷下降,患者在麻醉過(guò)程中的要求不斷增高,且由于老年人生理、年齡等特點(diǎn),在圍術(shù)期階段極易引發(fā)多種并發(fā)癥,如肺不張、肺氣壓受傷等,影響患者呼吸功能和肺組織,對(duì)其生命健康存在一定影響[1-2]。研究指出,呼氣末正壓通氣(PEEP)可有效糾正患者肺泡在呼氣末的過(guò)度萎陷,增加功能殘氣量等,但臨床應(yīng)用PEEP時(shí)可能對(duì)心輸出量產(chǎn)生一定影響[3-4]。因此,尋找一種適用于老年患者圍術(shù)期的呼吸管理模式尤為重要。鑒于此,本文選取84例患者,分析PEEP肺保護(hù)通氣結(jié)合RM的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 以我院2020年7月—2021年10月收治的84例全身麻醉老年患者為例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲;(2)依從性較好者,自愿接受該研究;(3)臨床資料齊全者;(4)無(wú)認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并存在重要臟器病變者;(2)存在貧血者;(3)中途退出者;(4)血液系統(tǒng)疾病者。隨機(jī)法分為兩組,各42例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較,無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比
1.2 方法 兩組患者均擇期行全麻手術(shù),所有患者均行常規(guī)禁食、禁飲、鎮(zhèn)靜等術(shù)前準(zhǔn)備。患者進(jìn)入手術(shù)室后,開(kāi)放靜脈通路并給予乳酸林格(中國(guó)大冢,2G73F5),預(yù)吸氧濃度為80.0%,術(shù)中吸氧為40.0%;選用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、血壓等,選用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度。建立靜脈通道,局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。(1)麻醉誘導(dǎo)：靜滴0.3μg/kg右美托咪定(揚(yáng)子江,H20183219),0.2～0.3mg/kg舒芬太尼(宜昌人福,H20054171),0.6mg/kg維庫(kù)溴銨(揚(yáng)子江,H20066941),1.0～2.0mg/kg丙泊酚(揚(yáng)子江,H20213012),誘導(dǎo)結(jié)束后行氣管插管。(2)麻醉維持：0.25～0.4μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福,H20030197),2.0～4.0mg/(kg·min)丙泊酚,0.2～0.4μg/(kg·h)右美托咪定,吸入1%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥,H20070172);給予2.0μg/kg舒芬太尼術(shù)后止痛泵。(3)對(duì)照組術(shù)中采取常規(guī)通氣,參數(shù)設(shè)置為吸入氧濃度(FIO2)40%,流速(F)2L/min,潮氣量(Vt)按照脂重量6～8ml/kg,呼吸頻率10～12次/min,呼吸比1∶2,標(biāo)準(zhǔn)通氣量(10.0～12.0ml/kg)。(4)觀察組另加用PEEP肺保護(hù)通氣RM,呼吸模式切換為受控模式,設(shè)置氣道壓為40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),手法復(fù)張持續(xù)20s后,轉(zhuǎn)為容量控制模式,并設(shè)置PEEP為5.0cmH2O,于壓力空氣控制模式下將壓力值調(diào)至15.0～20.0cmH2O,間隔3～5個(gè)呼吸周期增加5.0cmH2O,PEEP最大值為20.0cmH2O,恢復(fù)正常通氣,RM 0.5h/次。
1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。于氣腹前10min(T0)、氣腹后20min(T1)、氣腹后40min(T2)、放氣后即刻(T3)、拔除氣管導(dǎo)管前5min(T4)、拔除導(dǎo)管后10min(T5)抽取患者橈動(dòng)脈血3ml,選取BG-800A型血?dú)夥治鰞x檢測(cè),包括血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH水平。(2)對(duì)比兩組肺功能。采用肺功能儀(廣州澳迅)測(cè)定第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣容積比例(FVC)、FEV1/FVC水平。
2.1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 T0時(shí),兩組PaO2、PaCO2水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),T1、T2、T3、T4、T5時(shí),兩組PaO2、PaCO2水平對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);T0、T1、T2時(shí),兩組pH水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),T3、T4、T5時(shí),兩組pH水平對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比
2.2 兩組肺功能對(duì)比 麻醉誘導(dǎo)前,兩組肺功能對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);手術(shù)結(jié)束時(shí),兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組肺功能對(duì)比
2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥中肺部感染1例,并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%(1/42);對(duì)照組發(fā)熱1例,肺部感染2例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%(3/42);兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.263,P=0.608>0.05)。
老年人群各臟器功能逐漸衰退,代償功能減低,尤其是呼吸功能逐漸衰退,肺部彈性回縮逐漸降低,氣道松軟,進(jìn)而降低老年人群肺活量,在對(duì)老年患者行全身麻醉過(guò)程中,可能會(huì)出現(xiàn)肺損傷、術(shù)后低氧血癥等,嚴(yán)重影響患者身心健康[5-6]。且老年人群呼吸系統(tǒng)、生理功能逐漸衰退,降低麻醉和手術(shù)的耐受性,因此術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,也是引起圍術(shù)期死亡的主要因素,此外,全麻期間老年人群肺胸順應(yīng)性下降,主要由肺不張形成及發(fā)展引起[7]。因此加強(qiáng)手術(shù)期間呼吸管理為臨床研究的熱點(diǎn)。
常規(guī)機(jī)械通氣中,可有效維持適當(dāng)?shù)姆闻萃饬?改善氣體交換效能,但大潮氣量會(huì)引起肺泡擴(kuò)張、過(guò)度拉伸及肺泡牽張,且小潮氣量往往會(huì)使得肺泡閉合,引起氧合不足現(xiàn)象,導(dǎo)致肺功能出現(xiàn)紊亂[8-9]。近年來(lái),臨床對(duì)于這些現(xiàn)象進(jìn)行改善,主要是對(duì)患者實(shí)施肺保護(hù)性通氣和RM,以促進(jìn)肺泡擴(kuò)張,改善肺的通氣和氧合功能。單純呼氣氣道正壓通氣對(duì)肺通氣功能的改善一般,呼氣末氣道正壓降低,不能完全打開(kāi)塌陷的肺泡組織[10]。本文中觀察組采取PEEP肺保護(hù)通氣聯(lián)合RM,結(jié)果顯示,T1、T2、T3、T4、T5時(shí),兩組PaO2、PaCO2水平對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T3、T4、T5時(shí),兩組pH水平對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)結(jié)束時(shí),兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為PEEP肺保護(hù)通氣聯(lián)合RM可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)肺功能影響較小。這主要是由于,PEEP可有效防止患者肺泡出現(xiàn)萎縮塌陷,預(yù)防部分性肺不張,改善術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥,從而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[11]。RM手法為輔助通氣手控模式,使患者氣道壓力高于傳統(tǒng)平均氣道壓力,通過(guò)肺膨脹法、呼吸、壓力控制法和呼氣時(shí)氣道正壓增加,逐漸維持患者塌陷的肺泡,進(jìn)一步改善肺通氣功能。本文結(jié)果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),認(rèn)為PEEP肺保護(hù)通氣聯(lián)合RM不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率,臨床應(yīng)用安全可靠。這主要是由于,RM可促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張,保證肺泡處于開(kāi)放狀態(tài);PEEP有助于改善通氣功能,其與呼氣相產(chǎn)生的正壓、大氣壓相比,呼吸末氣道壓力較高,有利于避免患者肺泡萎縮塌陷,降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。
綜上所述,采用PEEP肺保護(hù)通氣結(jié)合RM對(duì)全身麻醉老年患者肺功能影響較小,臨床應(yīng)用安全性較好,具有較好的應(yīng)用價(jià)值,可推廣應(yīng)用。
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