[摘要] 目的 探討垂體腺瘤切除術(shù)經(jīng)翼點入路和經(jīng)鼻蝶入路不同入路的對照研究。方法 分析2008年10月～2013年10月80例資料完整的垂體瘤手術(shù)患者的臨床資料，其中經(jīng)翼點入路的患者46例，為對照組；經(jīng)鼻蝶途徑的患者34例，為觀察組。對比兩組手術(shù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血及住院時間）明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，且復(fù)發(fā)率低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均優(yōu)于經(jīng)翼點入路，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于經(jīng)翼點入路，臨床療效確切，值得進一步推廣。
[關(guān)鍵詞] 垂體腺瘤切除術(shù)；經(jīng)翼點入路；經(jīng)鼻蝶入路；對照研究
[中圖分類號] R736.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0128-04
垂體腺瘤是較常見的內(nèi)分泌腺瘤之一，屬于良性腫瘤，存在于顱內(nèi)，生長緩慢，因而發(fā)病初期往往沒有明顯的臨床癥狀和體征。隨著病情的發(fā)展，顱內(nèi)神經(jīng)逐漸受壓及垂體腺瘤自身的功能障礙，患者往往表現(xiàn)出神經(jīng)功能及內(nèi)分泌功能障礙[1-3]。在實際臨床操作中，垂體腺瘤治療的有效方法是手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)逐漸應(yīng)用到垂體腺瘤的治療中，療效良好，有助于患者的預(yù)后[4-6]。垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的15%，垂體腺瘤大部分為前葉的腺瘤，起源于后葉是罕見的。垂體腺位于顱內(nèi)蝶鞍區(qū)，垂體腺瘤屬于蝶鞍區(qū)病變，在人群中垂體腺瘤的發(fā)病率一般約為（1～4）/10萬，部分報道發(fā)病率高達7/10萬。膠質(zhì)瘤與腦膜瘤等顱內(nèi)腫瘤略高于垂體腺瘤的發(fā)病率。垂體激素分泌異常綜合征的主要臨床表現(xiàn)為：①荷爾蒙及激素分泌異常導(dǎo)致的疾病：如生長激素分泌過多引起肢端肥大癥或巨人癥；激素分泌過少時，導(dǎo)致無功能腫瘤的增大，使正常垂體組織遭受破壞，促性腺激素分泌減少導(dǎo)致男性出現(xiàn)不育、陽痿等癥狀，女性出現(xiàn)閉經(jīng)等。②周圍組織垂體腫瘤壓迫綜合征：首先為神經(jīng)纖維刺激癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛；其次為視神經(jīng)、視交叉及視神經(jīng)束受壓癥狀，臨床癥狀主要表現(xiàn)為視力減退、視野缺損（主要是顳側(cè)偏盲或雙顳側(cè)上方偏盲），伴有其他壓迫癥群。在臨床上，垂體腺瘤的治療不僅需要手術(shù)治療，更需要以放射治療及藥物治療等加以輔助。手術(shù)治療的主要目的是切除腫瘤，減少視覺通路的壓力，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能和垂體的功能。主要的外科手術(shù)包括經(jīng)翼點入路和經(jīng)蝶竇切除垂體腺瘤，腫瘤較大且在向大腦背部發(fā)展的腫瘤，經(jīng)蝶竇切除是非常困難的，一般由翼點入路垂體行腺瘤切除術(shù)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)術(shù)式的不斷發(fā)展，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)已逐漸被國內(nèi)外外科醫(yī)師所采用。目前在臨床治療中廣泛應(yīng)用的為經(jīng)翼點入路和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)。本文回顧分析了經(jīng)翼點入路和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的80例患者的臨床資料，并進行對照研究。現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2008年10月～2013年10月垂體瘤手術(shù)患者80例，男36例，女44例，均有完整的臨床資料。所有患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，臨床表現(xiàn)為頭痛、內(nèi)分泌紊亂、視力障礙等，排除患有其他嚴(yán)重并發(fā)癥（心肺肝腎等疾病）患者。其中經(jīng)翼點入路的患者46例，經(jīng)鼻蝶途徑患者34例。年齡18～71歲，平均（42.14±1.2）歲。所有患者均行顱腦CT及顱腦核磁共振增強掃描。檢查所示：腫瘤直徑1.5～4 cm，視神經(jīng)受壓，腫瘤突入鞍上合并腦積水，蝶鞍擴大，鞍底骨質(zhì)破壞、吸收，部分腫瘤侵入蝶竇。內(nèi)分泌檢查分型：21例無功能腺瘤，泌乳素腺瘤9例，4例生長激素的腺瘤。影像學(xué)檢查：本組最大直徑<1 cm的微腺瘤有21例，最大直徑1～3 cm的大腺瘤有28例，>3 cm的巨大腺瘤有31例；結(jié)合病理學(xué)檢查的回報結(jié)果分析腫瘤類型：嗜酸性腺瘤5例，嫌色性腺瘤42例，混合性腺瘤23例，病理檢查結(jié)果未報分型的垂體腺瘤有10例。臨床表現(xiàn)：頭痛15例，視力下降和視野缺損8例，月經(jīng)和泌乳癥狀改變7例，肢端肥大癥6例，性功能下降10例。
1.2 手術(shù)情況
手術(shù)切除病例經(jīng)翼點入路46例，手術(shù)全切除21例，次全切除25例。其他34例經(jīng)蝶竇入路，15例行全切除術(shù)，次全切除19例。
1.3 經(jīng)翼點入路和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)
1.3.1 對照組 本組病例均在全麻下取平臥位，頭偏向左側(cè)，頭架固定頭顱，通過翼點入路行開顱手術(shù)，從蝶鞍區(qū)各腦池及解剖的側(cè)裂池開始顯微手術(shù)，釋放出腦脊液后腦組織牽開變得容易。打開腦池后可以顯示四個鞍區(qū)腦解剖間隙：雙側(cè)視神經(jīng)之間間隙；視神經(jīng)與頸內(nèi)動脈之間間隙；頸內(nèi)動脈與小腦幕切跡之間間隙；打開終板所得間隙。腫瘤切除：首先確定雙側(cè)視神經(jīng)之間的間隙，然后在間隙內(nèi)燒灼腫瘤包膜并作“十”形的切口來切開包膜，對包膜內(nèi)的腫瘤進行分塊然后手術(shù)切除。確定視神經(jīng)與頸內(nèi)動脈之間的間隙；行腫瘤包膜切口，切除右側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈底部的腫瘤。因為腫瘤組織易于被吸引器吸除，需要及時使用腫瘤鉗和腫瘤刮匙，經(jīng)上兩步基本上包膜下腫瘤容易切除干凈。然后，以雙極電凝器燒灼包膜，將包膜進行分塊，行手術(shù)切除。當(dāng)腫瘤包膜突出壓迫鞍區(qū)發(fā)展第三腦室后，可先選擇清除視交叉上方的腫瘤進行切除，局部減壓寬松后緩慢牽拉并切除突向第二腦室的腫瘤，手術(shù)過程中注意對垂體柄及視丘下部的保護。如果腫瘤與上述兩結(jié)構(gòu)的粘連過緊，不可強求行全切除手術(shù)。腫瘤順利切除后，進行充分止血后行關(guān)顱。術(shù)后注意事項：①密切觀察患者生命體征神經(jīng)系統(tǒng)變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。②積極應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。③復(fù)查垂體功能，適當(dāng)補充激素類藥物對癥治療。④記錄出入量，觀察24 h尿量，糾正水、電解質(zhì)紊亂。
1.3.2 觀察組 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證后，術(shù)前3 d抗生素滴鼻，術(shù)前2 d剪鼻毛，清潔鼻腔，術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，患者氣管內(nèi)插管全麻后頭高腳低約20°傾斜，頭部略過伸位，插管固定的位置在左側(cè)口角處，以免影響手術(shù)入路的操作。常規(guī)碘伏消毒，消毒范圍包括面部局部的皮膚以及雙側(cè)鼻腔。根據(jù)腫瘤具體部位及手術(shù)習(xí)慣選擇鼻腔入路，尋找術(shù)側(cè)蝶竇前壁和蝶竇前正中線外側(cè)開口，置牽開器于蝶竇腹側(cè)壁，使?fàn)块_器的前端靠近蝶竇口，自鼻中隔根部用牽開器前端向?qū)?cè)折斷部分的梨骨方向牽開，擴大手術(shù)視野。弧形切開鼻中隔根部和蝶竇腹側(cè)壁黏膜后，向外側(cè)翻，咬除蝶竇前壁骨質(zhì)，擴大骨窗至1.5 cm×1.5 cm左右。進入蝶竇，清理竇內(nèi)黏膜后鑿開鞍底，用長針穿刺鞍內(nèi)，若抽出新鮮動脈血液，則應(yīng)警惕鞍內(nèi)動脈瘤的可能。切開硬腦膜后在顯微鏡下切除腫瘤，同時需要切除向海綿竇發(fā)展及向鞍上區(qū)域發(fā)展的腫瘤。切除腫瘤需要以刮匙和吸引器，盡可能將腫瘤完全切除，可見鞍膈下降，用明膠海綿填塞創(chuàng)腔，封閉鞍底，黏膜瓣復(fù)位后雙側(cè)鼻腔上中鼻道后上部填塞紅霉素眼膏浸潤的膨脹海綿，以利于止血和黏膜愈合。術(shù)后注意事項：①術(shù)后局部滲血，保留氣管內(nèi)插管2 h，避免過早拔管導(dǎo)致誤吸。②術(shù)后密切觀察生命體征級神經(jīng)系統(tǒng)變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。③手術(shù)易導(dǎo)致污染，術(shù)后大劑量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。④復(fù)查垂體功能，適當(dāng)補充激素類藥物對癥治療。⑤記錄出入量，觀察24 h尿量，糾正水、電解質(zhì)紊亂。
1.4 觀察指標(biāo)[7]
比較兩組手術(shù)情況，統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量以及住院天數(shù)，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，如尿崩癥、術(shù)后感染等。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1兩組手術(shù)情況對比
觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。
2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥對比
觀察組尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血的發(fā)生率均少于對照組（P均<0.05），見表2。兩組患者術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率均為0例。
2.3 兩組患者并發(fā)癥復(fù)發(fā)情況比較
對照組復(fù)發(fā)8例（17.4%），觀察組復(fù)發(fā)2例（5.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
3 討論
垂體腺瘤屬于鞍區(qū)常見的腫瘤之一，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤10%～15%，臨床上主要依靠手術(shù)切除[8]。針對不同垂體腺瘤選擇手術(shù)方式需要結(jié)合腫瘤的特點進行綜合分析后決定，對于體積較大的垂體腺瘤，經(jīng)翼點入路為首選的手術(shù)方式，而經(jīng)鼻蝶入路與經(jīng)翼點開顱手術(shù)相比，由于手術(shù)視野暴露有限，故對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)操作要求較高。經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路的適應(yīng)證有以下幾點：① 腫瘤突向蝶竇，但局限于鞍內(nèi)。②腫瘤呈垂直性生長，方向為鞍上。③蝶竇的氣化程度良好。經(jīng)翼點入路適應(yīng)證：①腫瘤生長方向為側(cè)方，累及海綿竇及鞍旁。②巨型垂體瘤向鞍上發(fā)展，蝶鞍不擴大或蝶鞍輕度擴大。③鞍隔孔狹窄，腫瘤形態(tài)呈蜂腰狀或葫蘆狀。④腫瘤向一側(cè)方向生長。⑤腫瘤質(zhì)地堅韌，血運豐富。⑥向前中后顱窩生長時。在臨床治療中，經(jīng)翼點入路由于創(chuàng)傷較經(jīng)蝶手術(shù)大，且手術(shù)時間較長，經(jīng)翼點入路的比例逐年減少。同時，經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤由于具有并發(fā)癥發(fā)生率少的優(yōu)點，在掌握適應(yīng)證的情況下，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。王金萍等[9]認(rèn)為，經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，且易被患者接受，應(yīng)該廣泛應(yīng)用于臨床。穆春雷等[10]認(rèn)為，經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)具有術(shù)時短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，但其缺點仍不可忽視，如手術(shù)效果并不理想且常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究表明，垂體腺瘤手術(shù)治愈率一般在60%～90%，但復(fù)發(fā)率比較高。由于垂體腺瘤類型的不同，復(fù)發(fā)率差異也較大。及時診斷、手術(shù)治療和放療對疾病復(fù)發(fā)者具有重要的意義，疾病復(fù)發(fā)患者如能經(jīng)過及時診斷、手術(shù)治療和放療等，其有效治愈率可達80%以上。臨床上一般以6個月的時間來判斷療效和復(fù)發(fā)的界限，將術(shù)后6個月作為判斷療效和復(fù)發(fā)的時間節(jié)點。如術(shù)后內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常，6個月后內(nèi)分泌指標(biāo)再次增高者，可認(rèn)為病情復(fù)發(fā)。術(shù)后3～6個月內(nèi)癥狀和內(nèi)分泌功能未緩解者，可輔助以放射治療或藥物治療。垂體腺瘤的復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)：①手術(shù)切除不徹底，腫瘤組織殘留；②腫瘤侵襲性生長；③多發(fā)性垂體腺瘤；④垂體細(xì)胞增生。經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的復(fù)發(fā)率較經(jīng)翼點入路手術(shù)方法低，在排除相關(guān)手術(shù)禁忌證的情況下推薦臨床醫(yī)師應(yīng)用。
經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)是臨床新型的用于治療垂體腺瘤的微創(chuàng)手術(shù)方法，有助于改善患者的預(yù)后[11-13]。筆者經(jīng)過對兩組患者的對比后發(fā)現(xiàn)：①觀察組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均短于對照組。②觀察組尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血的發(fā)生率均少于對照組，兩組患者術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率均為0例。③兩組并發(fā)癥復(fù)發(fā)情況比較，對照組復(fù)發(fā)8例（17.4%），觀察組復(fù)發(fā)2例（5.9%），有顯著性差異（P<0.05）。
以上結(jié)果說明掌握好適應(yīng)證的前提下，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)創(chuàng)傷更小，同時患者的治療時間明顯縮短，利于患者術(shù)后的恢復(fù)，能有效地改善患者預(yù)后，治療效果更佳，同時顯著降低垂體腺瘤的復(fù)發(fā)率。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)對比經(jīng)翼點入路行垂體腺瘤切除術(shù)，其安全性更高，還能降低尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血等常見并發(fā)癥的發(fā)生率。
綜上所述，目前對垂體腺瘤的治療主張采用手術(shù)、放療、化療等方法綜合治療垂體腺瘤，筆者對照研究經(jīng)翼點入路和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師熟練技術(shù)操作后，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均優(yōu)于經(jīng)翼點入路，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率亦優(yōu)于經(jīng)翼點入路，臨床療效確切，值得進一步推廣。
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（收稿日期：2014-05-19）