摘要：目的：探討胸腔鏡手術（VATS）治療胸部疾病的圍術期護理。方法：回顧性分析100例行VATS治療胸部疾病病人臨床資料。結果：100例均1次手術治愈，術后平均住院日16.1天，未出現嚴重并發癥。結論：VATS在胸外科中的應用具有創傷小、恢復快、安全可靠的優點。圍術期護理對提高手術的成功率，減少手術并發癥有重要意義。
關鍵詞：胸部疾病；胸腔鏡手術；并發癥；護理【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0119-02
電視胸腔鏡是近幾年開展的一種新的手術方式，具有切口小，療效可靠，住院時間短，符合美容要求，正逐步得到臨床的重視和普及。自2011年1月～2013年11月，我科用電視胸腔鏡手術治愈胸部疾病共100例。本文就電視胸腔鏡手術圍手術期的護理總結如下。
1臨床資料
自2011年1月～2013年11月100例胸部疾病患者在我院接受VATS術，其中，男59例，女41例，年齡14～77歲，平均45.72歲。100例中，肺癌23例，食道癌8例，肺大皰破裂13例，胸外傷10例，自發性氣胸16例，支氣管擴張5例，局限性多汗癥2例，肺結核6例，肺錯構瘤5例，肺囊腫6例，胸腺囊腫2例，支氣管囊腫2例，肺血管瘤1例，胸膜間皮瘤1例。住院6～44天，平均16.1天，均1次手術治愈，未出現嚴重并發癥。
2護理措施
2.1術前護理
2.1.1心理護理：胸腔鏡手術在國內尤其是我院開展的時間不長，尚未得到廣泛應用和推廣。病人和家屬存在各種顧慮，擔心手術費用，治療效果及預后等問題。因此，對準備實施胸腔鏡手術的病人進行心理疏導，讓病人和家屬對胸腔鏡手術適應癥、優點，基本步驟，術術后注意事項有所了解，同時闡明術中可能并發血、氣胸改為開胸術，獲得病人及家屬的簽字同意后方可作術前準備。例如：一位自發性氣胸患者擔心胸腔鏡手術后效果，認為自己是被當作實驗品而拒絕手術。針對患者具體情況，向患者解釋：其一般情況好，肺壓縮20%，是胸腔鏡手術的良好適應癥。如果普遍開胸術，要2周才能出院，而且創口長達6cm，胸腔鏡只需作3個直徑1.0cm創口，術后3天可出院。普遍開胸術患者肺會大量萎縮，需要長期功能鍛煉，胸腔鏡雖然開展時間不長，但我院是派遣教授、副教授在北京學習1年時間，經過反復操作研究后才正式開展的，技術和設備都非常過硬。并請已治愈的胸腔鏡手術病人現身說法后，患者欣然接受手術。
2.1.2術前指導：術前戒煙1周，注意保暖，避免感冒。有肺部并發癥者給予抗生素治療同時輔以霧化吸入，每日3次，預防術后并發癥。教會病人有效咳嗽排痰，吹氣球，深呼吸，獨自翻身，坐起的要領。
2.1.3術前準備：積極完善各項化驗檢查，發現問題及時告知醫生處理，以為手術做充分準備。術前備皮、備血；遵醫囑給藥；行術前宣教：向患者及家屬講解疾病的相關知識，術前檢查的目的及注意事項，給藥給氧的目的及意義，手術的目的及方法，以及術前術后各種管道的目的及意義，以及患者如何更好的配合治療護理以利于疾病的康復；還有飲食、臥床、早下床活動的注意事項及意義。
2.2術中配合： 巡回護士協助患者健側臥，固定好姿勢，粗針頭建立足背靜脈通道。協助麻醉師行雙胸腔插管全麻。洗手護士常規打開開胸包，協助醫生常規皮膚消毒，鋪無菌巾，傳遞無菌器械，協助醫生作患側胸腔切口，當第一直徑1.0cm切口作好時，洗手護士遞血管鉗止血。將胸腔鏡接通電視系統遞給手術醫師，然后再作兩個同樣大小切口，三切口呈三角形，用小拉鉤拉開皮膚充分暴露患肺后，遞兩長鑷進行鏡下分離切除，結扎。術畢，點物無誤后關胸，留置閉式胸腔引流瓶。
2.3術后護理
2.3.1保持呼吸道通暢：術后麻醉未醒時，例行呼吸機輔助呼吸，平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物或分泌物誤吸。積極有效的吸痰，痰粘稠時行氣道濕化，霧化吸入后再吸。患者清醒后拔出氣管導管，協助坐起，叩背，咳嗽排痰，防止痰阻塞。
2.3.2觀察病情變化：術后回ICU監護，專人護理。持續心電圖監護，氧飽和度監測。每2h記錄1次血壓，脈搏，呼吸，隨時記錄好特護單，出入量。每日測體溫3次，腋溫超過38.5℃時，物理降溫，避免高熱引起淺快呼吸。保持尿管通暢。觀察鼻導管用氧療效，傷口情況，保持床單、被服清潔干燥，及時更換濕敷料。
2.3.3閉式胸腔引流管的護理：檢查整個裝置是否密閉，妥善固定，使水封瓶低于胸腔切口60cm，經常擠壓胸腔引流管，防止堵塞或折疊和扭曲。觀察水封瓶內水柱波動情況，記錄引流液性狀、顏色、量。雙肺呼吸音基本對稱，引流量每天小于50ml，胸片提示肺膨脹良好可拔管。本組病例平均48h拔管，平均住院時間6天。
2.3.4并發癥觀察：胸腔鏡因切口小、視野小、術后容易并發血、氣胸等。因此要加強觀察是否發生并發癥，水封瓶內有氣泡逸出，氣管偏向患側，患側呼吸音消失，氧飽和度<90%，經給氧患者仍呼吸困難、紫紺則提示氣胸，切口周圍出現紅腫現象，捻發感提示皮下氣腫。并發癥一旦發生，應及時告知醫生，本組無1例并發癥發生。
2.3.5鍛煉肺功能，促進肺復張： 胸腔鏡術中患肺萎陷。如果膨脹不好易造成肺不張和低氧血癥。對此除在術前進行正確的呼吸訓練外，術后脫離呼吸機，血壓平穩后，每2h協助病人坐起叩背，咳嗽，對因疼痛而拒絕咳嗽者要充分止痛，術后第2天鼓勵患者作深呼吸運動：吹氣球、吹瓶，并發了肺泡漏氣者需囑患者有痰咯出，不能鼓勵咳嗽。本組17例患者能及早鍛煉肺功能，咳嗽好，肺復張良好。其中1例雙肺活動性結核行左上肺葉切除術后因對疼痛過分敏感，頻繁使用止痛泵，咳嗽不好造成肺膨脹不全。經過撤離止痛泵，延長胸引管拔管時間，反復強調咳嗽鍛煉肺功能的作用，協助患者坐起排痰，捂住創口，讓其放心咳嗽。作環甲膜穿刺刺激后，患者能夠正確咳嗽。于2天后胸片提示肺膨脹良好，拔管出院。
2.3.6鼓勵病人早期活動：早期在床上伸屈四肢，翻身。脫離呼吸機后，坐起。拔管第2天扶病人下床活動，逐漸增加活動量，促進心肺功能恢復，增強體質，減少并發癥。本組病例6例術后6～8h即在床上坐起。術后18～20h即下床活動，平均為24～48h。
3結果
全組病人胸腔引流量50～80ml，平均60ml。胸腔引流管留置時間24h～5d，平均48h。除1例雙肺活動性結核行左上肺葉切除術后肺膨脹不全外，其余病例均治愈，平均住院時間6天。
4體會
胸腔鏡手術是近幾年剛興起的全新手術方式。病人及家屬往往會擔心費用，手術療效，甚至恐懼手術，故細致的心理護理可緩解病人緊張情緒，減少應激。術前戒煙，深呼吸訓練，有效
咳嗽排痰等呼吸道準備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣。減少呼吸道分泌物。胸腔鏡手術破壞了胸膜腔負壓狀態，患肺萎陷，加之全麻副作用，術后確保呼吸道通暢尤為重要。及時吸痰不僅防窒息還可防肺部感染。及早鼓勵病人活動，咳嗽，深呼吸是促進肺復張的重要措施。閉式胸腔引流可減少手術后胸膜腔內積液、積氣、積血，恢復負壓狀態。同時也是血、氣胸，肺不張的觀察窗，加強上述幾方面的護理是體現胸腔鏡手術優點的關鍵所在。
參考文獻
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