[摘要]目的：總結嬰幼兒心臟外科手術ICU管理體會。方法：收集同仁醫院ICU科2010年9月至2013年3月期間52例嬰幼兒先天性心臟痛心內直視手術病例，回顧性分析并總結術后監護的特點。結果：病例術后近期內死亡2例（死亡率3.8%），發生毛細血管滲漏綜合征6例，6例患兒均透析24，～72小時后恢復。結論：加強術后監護及治療方面的經驗總結，可使嬰幼兒先心病手術后并發癥發生率逐步下降，生存率不斷提高。
[關鍵詞]嬰幼兒；心臟外科手術；ICU
隨著心臟外科手術、體外循環技術、麻醉技術及術后監護技術的不斷提高和發展，先天性心臟病的手術年齡較以往提前，早期手術干預，糾正解剖結構異常及病理生理改變，使患兒的生長發育、生存率亦有了極大提高。嬰幼兒、新生兒對手術的耐受性較差，術后并發癥較多且重。本文收集了同仁醫院ICU科2010年9月至2013年3月期間52例嬰幼兒先天性心臟病心內直視手術病例，回顧性分析并總結術后監護的特點。總結如下。
1.資料與方法
1.1—般資料
本組病例52例，年齡28天～36個月，小于1歲13例，大于等于1歲39例，男性27例，女25例，體重4～14kg。非紫紺型心臟病44例，紫紺型8例，其中室間隔缺損（VSD）20例，房間隔缺損（ASD）7例，室間隔缺損（VSD）合并房間隔缺損（ASD）6例，室間隔缺損（VSD）并卵圓孔（PFO）5例，房間隔缺損（ASD）并動脈導管未閉（PDA）2例，室間隔缺損（VSD）并動脈導管未閉（PDA）3例，法洛四聯癥（TOF）3例，部分性心內膜墊缺損（PECD）1例，右室雙出口（DORV）2例，單純PDAl例，肺動脈瓣狹窄（Ps）1例，VSD+PSl例。所有患兒均以臨床表現、x胸片結合心臟彩超明確診斷。
1.2手術方式
本組患兒均采用胸骨正中切口，在全麻體外循環（CPB）下行心內直視手術。全部采用全身麻醉中深度低溫體外循環，常規氣管內插管，左橈動脈置管動態監測血壓（BP），右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈置管監測中心靜脈壓（CVP）。PDA在體外循環下切開肺動脈行縫閉動脈導管術，其余VSD、ASD取右心房切口顯露病變，滌綸補片修補，TOF經右心室漏斗部切口疏通流出道，自體心包補片加寬，經右心房切口滌綸補片修補室缺。本組嬰幼兒患者均行一期根治手術，術中常規超濾及術后改良超濾，同時用變溫毯輔助升降溫。術后全組患兒均入ICU監護治療。
1.3術后監護及治療
1.3.1呼吸支持
患兒術后進入ICU，常規呼吸機支持呼吸，根據動脈血氣分析動脈血氧分壓及二氧化碳分壓調整呼吸參數，常規床旁胸片檢查，觀察肺部滲出情況及氣管插管位置，肺部滲出且氧和不佳患兒適當增加PEEP及吸氧濃度、結合利尿并予激素（如甲潑尼龍）抗炎，減少滲出改善氧和，合并肺動脈高壓及心功能不全患兒，適當延長呼吸機輔助、加強呼吸道護理并予咪唑安定、芬太尼或丙泊酚、右美拓咪定持續鎮靜。
1.3.2循環支持監測平均動脈壓、中心靜脈壓、每小時尿量、末梢循環、心包及縱膈引流液及體溫等，精確計算輸入量，調節血容量，注意晶膠體比例及輸液速度，防止增加心臟前、后負荷。心功能不全患兒予多巴胺、多巴酚丁胺強心，肺動脈高壓患兒予前列腺素E，并充分鎮靜，防止肺高壓危象的發生。低心排綜合征患兒予米力農、腎上腺素強心，適當利尿。毛細血管滲漏綜合征（CLS）患兒及早行腹膜透析，補充血漿、人血白蛋白，適當補充人工膠體（如琥珀酰明膠），國內文獻報道，重癥CLS患兒盡早安置腹膜透析管，積極的腹膜透析能取得良好的臨床效果，早期改善循環，維持有效血容量，保證器官供血，同時予肝腎功能、凝血功能、電解質等檢查，以便及時調整，維持內環境穩定。對腎功能進行性損害者，盡早床旁血液透析，排除代謝產物，維持水電解質平衡，改善循環，促進腎功能恢復。
1.3.3防治感染術后患兒常規使用頭孢菌素或青霉素類預防感染，氣管插管時間超過48小時的患兒根據痰培養及藥物敏感結果選用敏感抗菌素治療，監測患兒體溫、血白細胞及中性粒細胞的變化情況并觀察耐藥情況。因患兒呼吸道解剖生理的特殊性，加強體療、濕化吸痰等呼吸道護理，嚴格無菌操作，防止醫源性感染。
1.3.4營養支持低體重患兒術前多數存在不同程度的營養不良，是心臟手術后喂養困難的風險因素。給予足夠的熱量和蛋白質，可提高呼吸肌做功效應。一方面給予鼻飼或口入奶，保護胃腸道黏膜防止應激性潰瘍所致的消化道出血；另一方面給予靜脈高營養加強支持治療。根據紅細胞壓積，必要時輸新鮮血、血漿及人血白蛋白。文獻報道認為給低體重患兒輸注丙種球蛋白可提高機體免疫力，利于患兒康復。
2.結果
本組病例術后近期內死亡2例（死亡率3.8%），其中1例為28天嬰兒，體重4kg，右室雙出口（DORY）肺動脈高壓，術后低心排治療無效死亡，1例為2歲患兒，體重9kg，房間隔缺損、動脈導管未閉合并肺動脈高壓，術后嚴重肺部感染，心功能衰竭治療無效死亡。發生毛細血管滲漏綜合征6例，均早期腹膜透析、適當補充膠體并靜注甲潑尼龍抗炎，持續腹膜透析待循環穩定，尿量正常，內環境穩定，停止腹膜透析觀察24小時，循環穩定，尿量正常后拔出腹膜透析管。6例患兒均透析24～72小時后恢復。本組患兒帶氣管插管呼吸機輔助時間6～120小時，無1例氣管切開。
3.討論
3.1呼吸道管理及治療
嬰幼兒氣管支氣管較細，處在早期發育階段，粘膜極易損傷及產生水腫，影響通氣，特別是右肺中葉及左肺下葉易發生肺不張。近年麻醉醫生提倡嬰幼兒心臟手術實施鼻插管，可減少口腔內異物刺激引起的唾液分泌物增多。必須注意插管的位置，避免扭曲及打折，吸痰必須輕柔，具有一定的技巧，術后經常肺部聽診及x胸片，盡早發現肺不張，加強吸痰拍背、濕化膨肺，不能單靠抗生素控制肺部感染。
3.2循環管理及治療
正常胎兒出生時，左右心發育大致相同，隨著年齡的增長，左心系統逐步發育。嬰幼兒先心病由于大量左向右分流，致使右心室肥厚，左心發育不全，心內畸形矯治后，極易發生左心低心排。術后常規多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等強心藥物增加心肌收縮力，降低外周血管阻力，防治左心低心排。嬰幼兒術后由于肺泡發育不全，易滲出發生肺水腫，所以容量的控制及管理較小兒更應仔細防止容量管理大起大落，利用新鮮血、血漿、人血白蛋白維持膠體滲透壓。
3.3防治腎損傷，治療毛細血管滲漏綜合征
嬰幼兒腎臟發育不全，體外循環手術有效灌注不足常致腎臟缺血性損傷，以及麻醉藥物等因素均會加重腎損傷。嬰幼兒心臟術后必須認真監測每小時尿量，保證腎臟有效灌注，加強疏通性利尿，避免應用腎損傷藥物，一旦發現胸腔積液、心包積液、腹腔積液，及時腹膜透析，防止腹腔感染。本組病例實施腹膜透析8例，均取得良好臨床效果，提示腹膜透析治療嬰幼兒心臟術后ARF效果良好。鑒于血清肌酐的升高較腎功能受損的時間滯后，所以腹膜透析的時機判斷不應只強調血清肌酐的增高，臨床評估更為重要，對出現進行性少尿經藥物治療無效，同時合并血液動力學不穩定且容量超負荷者，盡早實施腹膜透析是提高ARF治療成功率的關鍵，還可同時提高平均動脈壓，降低中心靜脈壓，減少正性肌力藥物應用劑量，另外，腹膜透析同時補充人血白蛋白及小劑量糖皮質激素，可使毛細血管滲漏綜合征更快得到控制。
3.4營養支持的特點
嬰幼兒先心病術前因協診畸形，多有不同程度的心源性營養不良及發育瘦小，因此術后脫呼吸機拔出氣管插管后，應開始乳汁喂養，可收集母乳或配方奶粉喂養。嬰幼兒哺乳不僅有利于促進胃腸功能恢復，維持腸內菌群穩定及增強免疫力，營養支持，而且可綜合性提高嬰幼兒抗病能力。術后可采取床邊抱臥位喂養，減少誤吸等合并癥的發生，避免發生難治性肺部感染。
總之，開展嬰幼兒先心病手術，向低齡化、低體重方向發展，加強術后監護及治療方面的經驗總結，可使術后并發癥發生率逐漸下降，生存率不斷提高。