【摘要】 目的：探討新生兒產房外科手術的護理方法。方法：總結分析2008年10月-2011年7月筆者所在醫院孕檢及產時診斷的24例先天性畸形兒，出生后不出產房手術、早期干預病例資料，其中先天腸閉鎖、肛門直腸閉鎖12例，臍尿管囊腫1例，脊髓脊膜膨出2例，腹裂4例，臍膨出2例，頭皮缺損3例。結果：本組病例全部治愈，效果好，家屬滿意度高。從術前準備及母親心理準備、環境溫度、靜脈通道的選擇與管理、病情的觀察以及與母親家屬的配合等方面形成了一套行之有效的產房外科手術護理對策。結論：與傳統新生兒手術相比較，產房外科使新生兒圍手術期的護理更有效。充分溝通、個體化優質的護理對新生兒順利康復、避免并發癥和醫療糾紛具有重要意義。
【關鍵詞】 新生兒； 產房外科； 手術； 護理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.043
小兒先天畸形約占出生人口的2%[1]。新生兒重要臟器畸形需要矯治或整形手術。由于治療棘手，并發癥多，用于治療及維持生命和進行康復的費用龐大。筆者所在科開展產房外科后取得了很好療效。本文對筆者所在醫院2008年10月-2011年7月孕檢及產時診斷的24例先天性畸形兒產房外科手術、干預護理進行回顧性總結分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2008年10月-2011年7月筆者所在醫院孕檢及產時診斷的24例先天性畸形兒：先天腸閉鎖、肛門直腸畸形12例，臍尿管囊腫1例，脊髓脊膜膨出2例，腹裂4例，臍膨出2例，頭皮缺損3例。
1.2 治療方法 醫護人員組成產房外科綠色通道，出生前即做好準備工作(病房、暖箱等)，和家屬交流溝通，使家屬了解病情、熟悉相關注意事項。出生后采血、建立靜脈通道等。24例患兒均行相應手術治療。先天性腸閉鎖、肛門直腸畸形12例在產房和家屬溝通，轉外科后進一步檢查，當日手術。臍尿管囊腫1例，脊髓脊膜膨出皮膚缺損2例，及時手術。先天性臍膨出2例行腹壁缺損修復術。腹裂4例，3例行修補術，1例產房給予 SILO袋后行腹裂修補術，效果良好。頭皮缺損者和家屬溝通、常規護理、美寶外涂保護缺損創面。術后據患兒病情、醫囑給予保暖，置溫箱(維持箱溫30～32 ℃)，禁食，抗感染，胃腸減壓，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，支持治療等。
2 結果
本組24例患兒在產房或手術室均行相應手術治療，無死亡病例，矯治滿意。治愈出院，其中1例腹裂、1例臍膨出術后并發肺水腫、呼吸衰竭，經多次搶救，治愈出院?；純弘S訪3個月～1年，生長發育良好。
3 護理
3.1 術前準備和溝通 和家屬交流溝通，詳述產房外科優勢：(1)從產科到小兒外科的無縫銜接、零轉運使外來感染幾率、死亡率明顯降低。(2)胃腸道氣體少，有利于圍手術期準備，使手術更簡單、方便。(3)及早干預去除病因，中斷了病理狀態的進一步發展，切口愈合后瘢痕反應小，提高了患者生活質量。(4)畸形及早矯治消除了父母及家屬精神上的痛苦。(5)減少住院時間，降低費用。
術前對患兒要做全面了解，如孕期情況、生命體征、營養情況、血紅蛋白及心、肺、肝、腎的功能等，以做到對患兒護理側重點等心中有數。根據病史及體格檢查，和醫生一起對患兒科學評估，進行必要、充分的溝通，以避免糾紛的發生。對腹裂、臍膨出等畸形需急診手術者，不出產房(剖宮產不出手術室)開放靜脈通道、采血等護理。手術前，父母往往對麻醉有顧慮，擔心麻醉藥物對孩子智力有影響，特別是全麻。告訴家長麻醉技術是成熟的，手術麻醉不會影響孩子的智力。本組病例無糾紛發生，充分說明了溝通的重要性。對腸閉鎖、肛門閉鎖者，可回病房進一步檢查準備。告知家長注意房間空氣流通、禁煙。強調醫務人員執行消毒隔離制度，防止交叉感染，避免患兒受涼感冒，防止并發呼吸道感染。
3.2 新生兒及母親心理護理和指導 患兒入院后應及時向家屬講解有關手術方式及應做的準備事項，取得家屬的配合。新生兒出生后就已有了感知覺，如能聽到聲音、看見色彩鮮艷的玩具和人的臉譜，并能隨聲音、人的臉而轉頭，新生兒的味覺、皮膚的觸覺也很敏感，因此，對新生兒應結合日常生活護理進行心理護理，對新生兒今后的身心發展、疾病的康復都有很大的好處。在給新生兒喂奶、洗澡、換尿布時，要“告訴”新生兒在做什么，如“寶寶，換換尿布，你就舒服了！”、“寶寶，現在要洗澡了，洗的干干凈凈的，多舒服呀！”等，這些聲音對新生兒的聽覺刺激可促進新生兒聽力發展，同時也使父母感到醫護人員極具親和力，希望和醫護人員溝通。除此之外，還可經常和新生兒進行目光交流，當發現新生兒注視的時候，可以和其說話，引起注意。換尿布時，可輕輕撫摸皮膚，這種皮膚的接觸，對新生兒是一個極大的安慰；給予一些色彩鮮艷、會轉動的玩具，對新生兒的心理發展都有好處。
3.3 液體的管理 新生兒血容量相對較少，對失血的耐受力差，新生兒出血、嘔吐或脫水易導致休克。靜脈輸液通道的暢通非常重要，嫻熟的操作技術、微量泵的應用可使新生兒的液體療法、藥物的應用更加有效、安全。新生兒身體較小，各種操作都可影響其靜脈的通暢，要將穿刺部位的肢體固定好，并要防止肢體受壓，要隨時觀察靜脈穿刺部位情況，保證靜脈的通暢。嚴密觀察輸血、輸液量、速度，根據患兒情況，隨時調節輸血、輸液滴速，以免引起肺水腫、心力衰竭等并發癥[2]。
3.4 體溫的維持 新生兒體表面積相對較大，皮膚薄，血管多，易于散熱，加上體溫調節中樞發育不完善，調節功能不全，皮下脂肪組織中飽和脂肪酸含量較高，熔點高，環境溫度低、保溫措施不夠、熱量攝入不足及感染等情況可使體溫降低；手術的暴露及麻醉的影響也可使體溫降低；術中輸液輸血、皮膚消毒及體腔暴露致熱量的散發等，又可使體溫下降，不僅可以引起皮膚硬腫癥，同時還可并發其他疾病。因此，保證室內適當溫度是非常重要的。為了保證適應的溫度，術中以遠紅外線保溫操作臺作為手術床，術后放置于暖箱。箱溫根據患兒體溫而設定，護理人員應注意觀察箱溫及患兒體溫，維持體溫在37 ℃左右。一切治療操作盡可能在暖箱內進行，動作要敏捷，完成后及時關閉箱窗[3]。這樣既可保證患兒的溫度，又可給予新生兒黃疸紫外線照射。
3.5 術后病情的觀察及搶救 新生兒抵抗侵襲因子的能力差，同時新生兒的各個系統極具活力，使得新生兒的病情易變，因此圍手術期的觀察非常重要。新生兒腹部術后，由于胃腸功能未恢復，腹脹可致腹內壓升高，引起腹腔室綜合癥，抬高膈肌，影響心肺功能。尤其是臍膨出、腹裂等術后。因此圍手術期的呼吸道及引流管道的管理至關重要。首先“按全麻術后常規護理”密切觀察患兒的生命體征，全麻術后未清醒前，應有專人觀察和護理，取平臥位頭偏一側，保持呼吸道通暢，隨時清除呼吸道分泌物，給予低流量吸氧，注意觀察患兒面色、口唇及甲床顏色，監測患兒呼吸頻率、心率及血氧飽和度。胃腸減壓可以排出胃腸道內積存的氣體及液體，促進胃腸道功能恢復，降低腹腔內壓，減少對心肺的影響。各引流管道從暖箱側孔引出并妥善固定，防止脫落，以保證各種引流管引流通暢，準確記錄各種引流液的顏色、性狀及量，要勤換尿布，防止大小便污染切口。觀察有無腹脹、嘔吐、肛門有無排氣、排便色量，將情況及時報告給醫生。
每個護士都應有嫻熟的搶救技術，如液體復蘇、心肺復蘇技術；必要的搶救藥物、各種規格的氣管插管、簡易呼吸器、負壓吸引器等是搶救成功的基本保障，對新生兒至關重要。本組病例有3例術后出現呼吸衰竭、心跳停止，均復蘇成功。其中2例反復出現呼吸停止，復蘇成功。
3.6 出院后隨訪 新生兒術后的隨訪非常重要，尤其對分期手術及無肛術后患兒。每位患兒出院時詳細登記住址和有效通信方式，告訴患兒家長護辦室電話。應根據患兒出院醫囑詳細交代母親及其他家屬，使每次患兒復診都及時有效。對家長經過培訓能做到的，如擴肛療法，不但教會方法，更應該囑其注意事項并認真記錄。
總之，新生兒病情變化快、代償能力差、手術難度較大，對醫護人員觀察病情及處理技術要求較高。明確診斷、充分溝通、科學的評估和正確的手術方式，對患兒實施全面、系統、個體化、優質的護理，可取得良好效果，有效改善先天發育缺陷兒的預后，避免或減少醫療糾紛。產房外科護理可使治療更有效，醫患關系更和諧。
參考文獻
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(收稿日期：2012-04-23) (本文編輯：李靜)