摘要：目的：探討急性重型顱腦損傷的臨床觀察及護理。方法：對460例急性重型顱腦損傷患者給予嚴(yán)密觀察和精心護理。結(jié)果：本組痊愈430例，好轉(zhuǎn)19例，死亡11例。結(jié)論：嚴(yán)密觀察生命體征，加強基礎(chǔ)護理，積極預(yù)防并發(fā)癥是降低患者病死率和致殘率的重要措施。
關(guān)鍵詞：急性重型顱腦外傷 觀察護理 體會
【中圖分類號】R47【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0148-02
顱腦損傷約占全身損傷的15-20%，僅次于四肢損傷，常與其他部位的損傷符合存在，其致殘率和死亡率約居首位[1]。顱腦外傷是腦外科常見急診，其特點是：發(fā)病突然、病情重、復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、病死率高，需要及時搶救，嚴(yán)密觀察，精心護理。因此要求護士觀察病情要認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確，護理要細(xì)心、周到、全面，我院收治顱腦外傷460例，總結(jié)觀察護理體會報告如下。
1 臨床資料
我科自2010年1月～2011年11月共收治顱腦損傷患者460例。男性296例，女性164例，年齡最小1歲最大的88歲。其中130例行手術(shù)治療，325例行非手術(shù)治療，5例行再次手術(shù)治療。
2 病情觀察
2.1 生命體征的觀察。包括脈搏、血壓、呼吸、體溫。嚴(yán)重顱腦損傷后一般都應(yīng)每隔15～30min測量一次，發(fā)現(xiàn)“兩慢一高”即P<60次/min，深慢(R<14次/min)，血壓升高，常表示顱內(nèi)壓升高或腦疝初期，出現(xiàn)脈搏快而弱，血壓下降，呼吸慢甚至不規(guī)則或出現(xiàn)嘆息樣呼吸腦疝晚期，發(fā)現(xiàn)以上異常及時報告醫(yī)生，及時處理。
2.2 意識觀察。意識變化是判斷損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指證之一，要密切觀察意識障礙程度。如昏迷減輕意識逐漸清醒，是病情趨于好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，反之為惡化。
2.3 瞳孔觀察瞳孔變化是腦損傷患者病情變化的重要體征之一[2],對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高危象非常重要，正常瞳孔等、圓形，在自然光線下直徑3～4mm，直接、間接對光反射靈敏，小兒正常為4mm，2～10歲兒童正常4～5mm，當(dāng)兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進行性散大，對光反射遲鈍或消失，并伴有意識障礙，則提示有腦組織受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷是是患者臨危的現(xiàn)象[3]，應(yīng)積極搶救。
2.4 消化道出血的觀察。由于患者處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，易致消化道出血;同時，患者處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗急增，使患者處于負(fù)氮平衡，這些均會使患者的病情加重。
2.5 頭痛、嘔吐、視力障礙的觀察。頭痛、嘔吐、視力障礙是顱內(nèi)壓增高的三個主要癥狀，患者劇烈頭疼，頻繁嘔吐，常為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)注意發(fā)生腦疝的可能。
3 護理
3.1 保持呼吸道通暢。顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腦組織缺氧，為改善腦組織缺血缺氧情況，促進腦細(xì)胞功能恢復(fù)，患者入院后給予持續(xù)有效吸氧，4～6L/min，伴有嘔吐或口腔有血性液流出者，應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，防誤吸引起窒息。早期積極的氣管切開是呼吸道通暢的重要保證，不僅利于及時有效地清除呼吸道分泌物，而且可以在患者需要呼吸機治療時，不至于延誤時間。
3.2 體位。絕對臥床休息，昏迷者平臥，頭偏一側(cè);顱內(nèi)壓增高者床頭抬高15°～30°，抬高頭部利于靜脈回流，減輕腦部淤血及腦水腫。腦脊液耳漏者取患側(cè)臥位，保持外耳道、鼻腔及口腔清潔，嚴(yán)禁堵塞及沖洗，以防顱內(nèi)逆行感染。
3.3 高熱護理 重型顱腦損傷患者，傷后早期出現(xiàn)高熱，尤其是下丘腦損傷者伴有中樞性高熱，高熱可以致代謝增高，加重缺氧，促進腦水腫，應(yīng)及時給予冰帽及酒精擦浴等物理降溫或應(yīng)用藥物降溫，可降低腦細(xì)胞耗氧量，改善腦缺氧狀態(tài)。
3.4 引流管的護理。開顱術(shù)后均放置1根～2根引流管，要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動時抓落。保持引流管通暢，在無菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質(zhì)。搬動患者時，夾閉引流管，預(yù)防逆流感染。若引流量增加，要考慮是否有繼發(fā)出血的可能，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報。
3.5 眼睛的護理。眼瞼閉合不全或深昏迷者，注意用眼膏涂敷，保持角膜濕潤，并用無菌紗布或凡士林紗布覆蓋，防止角膜潰瘍。
3.6 皮膚的護理。重癥患者要做好全身衛(wèi)生清潔工作，每天全身擦浴1～2次，注意保暖。每2～3h定時翻身，按摩皮膚，防止褥瘡發(fā)生。
3.7 加強營養(yǎng)。傷后持續(xù)昏迷患者可留置胃管，定時鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素飲食，每日4～6次，每次200～400ml，如有高熱等原因，可適當(dāng)增加次維持營養(yǎng)和體液平衡。
3.8 心理護理。顱腦損傷病人多見于青中年人，傷后病人清醒后出現(xiàn)悲觀、自卑、抑郁、急躁、孤僻、易激動等情緒，這些情緒變化對康復(fù)不利。為此護士應(yīng)針對不同的心理進行有效心理護理，對病人負(fù)責(zé)，同情、關(guān)心、鼓勵病人，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，并積極做好病人家屬的工作，爭取他們的配合，使病人早日康復(fù)。
4 體會
重型顱腦損傷是一種常見的外傷，監(jiān)測生命體征不嚴(yán)密，觀察病情不及時、不仔細(xì)，就會延誤診斷，錯過搶救機會，造成生命危險。因此護士應(yīng)具備較高的專業(yè)知識水平，有預(yù)見性觀察和護理，預(yù)防和及早處理并發(fā)癥，從而降低顱腦損傷患者的死亡率，提高救治成功率，提高患者的生存質(zhì)量。預(yù)見性護理干預(yù)在于護士需具有敏銳的觀察力，高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確分析判斷病情，迅速地配合醫(yī)師處理各種潛在可能的并發(fā)癥，將護理工作由被動變?yōu)橹鲃樱岣吡斯ぷ餍省?/p>
參考文獻
[1] 吳在德,吳肇漢,主編.外科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社,244—247
[2] 曹偉新,李樂之,主編.外科護理學(xué).第4版.人民衛(wèi)生出版社,374.379—384
[3] 紀(jì)玉桂，劉紅英，陳宇樂，等.神經(jīng)外科重癥病人的瞳孔觀察［J］.中華護理雜志，2001，36（3）：180-181