摘要 目的：探討一次性單腔中心靜脈導管閉式引流術治療肺結核并發自發性氣胸的療效。方法：對30例氣胸患者行一次性單腔中心靜脈導管閉式引流術治療，觀察癥狀改善、氣體吸收及并發癥等情況。結果：30例患者中，28例治愈，治愈率93.3%。結論：置管方法簡單，并發癥極少，值得推廣應用，特別是在基層醫院，無外科開胸手術條件者。
關鍵詞 中心靜脈導管 胸腔閉式引流 氣胸
2008年10月～2011年4月收治肺結核并發自發性氣胸患者30例，應用一次性單腔中心靜脈導管閉式引流術治療，取得了較好療效。現報告如下。
資料與方法
本組患者30例，男29例，女1例；年齡31～75歲，平均50.6歲；30例均為自發性氣胸，均經X線證實；閉合性氣胸25例，交通性氣胸2例，張力性氣胸3例；單純性氣胸26例，液氣胸4例；左側14例，右側13例，雙側3例；肺被壓縮≤20% 5例，20%～75% 21例，＞75% 4例；Ⅱ型肺結核3例，Ⅲ型肺結核27例；合并塵肺5例，COPD 2例；所有病例均有不同程度胸痛、胸悶、氣促、發紺或刺激性咳嗽等。
方法：根據X線檢查，避開胸膜粘連帶，大多選擇患側第二肋間鎖骨中線處或腋前線四、五肋間處，常規消毒、鋪巾、局麻后行胸腔穿刺，感到阻力消失后，回抽穿刺針芯，見有無色氣體抽出，表示進入胸腔，循穿刺針導入J形導絲，拔出穿刺針，經血管擴張器擴張穿刺點皮膚至皮下組織，循導絲插入一次性中心靜脈導管，約進入胸腔內6～10cm，拔出導絲，接上橡膠管連接閉式引流管見有無色氣體溢出，即為穿刺成功；用3M透明膠布固定好導管，不必縫線固定，亦可用繃帶把導管固定在胸璧上；導管也可用肝素帽連接，隨時反復抽氣。
結 果
30例患者中，28例氣胸均完全吸收，肺完全復張，治愈率93.3%，住院時間1～15天，平均4天；另2例1天后氣胸吸收不明顯，且癥狀明顯，出現皮下氣腫，及時改為粗硅膠管閉式引流后氣胸、皮下氣腫完全吸收，此2例均為張力性氣胸；1例交通性氣胸長達15天才完全吸收；30例均無明顯不良反應，4例出現皮下氣腫，均隨氣胸吸收而完全吸收。
討 論
肺結核引起氣胸的原因［1］：①胸膜下結核病灶或空洞破入胸膜腔，本組有4例液氣胸；②結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂；③粟粒性肺結核的病變在肺間質，也可引起間質性肺氣腫性肺大泡破裂，本組有3例Ⅱ型肺結核。
自發性氣胸主要的內科治療：⑴一般療法：包括臥床休息、吸氧、解痙平喘、防治感染、支持等，適用于肺被壓縮≤20%，無癥狀者；但本組病例中有5例肺被壓縮≤20%，卻呼吸困難明顯，其中2例合并塵肺，1例合并COPD，與其肺結核病變廣泛、肺組織破壞嚴重、纖維化、肺氣腫、肺大皰明顯、正常肺組織偏少、肺功能差等有關，其中有3例合并塵肺、COPD，而塵肺、COPD等其他慢性肺疾病，更是加劇了肺功能損害，使呼吸困難等氣胸癥狀更突出，故不適宜一般療法。⑵排氣療法：①胸腔穿刺抽氣術：每天或隔天抽氣1次，需反復多次胸穿抽氣，不易抽凈氣體，且易損傷肋間血管神經，增加胸膜反應及穿刺處、胸膜腔感染機會，容易刺傷肺組織，導致氣胸或出血，需反復X線檢查氣體吸收情況，增加患者的痛苦及經濟負擔，延長住院日。②胸腔閉式引流術：傳統外科胸腔閉式引流術多采用粗硅膠管置入胸腔持續引流，這需要外科醫生參加，需切開皮膚等并縫合，創傷大，較易感染，患者較為痛苦，活動受限，且易損傷肺組織、肋間肌肉、肋間血管神經，合并皮下氣腫，甚至縱隔氣腫者較多。而在30例患者中采用一次性中心靜脈導管置入胸腔持續引流，28例成功排氣；其有如下優點：①明顯減輕患者痛苦，只需1次穿刺即可，置管方法簡單，管道纖細，柔韌不易斷裂，組織相容性好，術后患者即可下床活動，無明顯不適，術后并發癥極少。本組3例雙側氣胸，均雙側插管，大大減輕患者痛苦。而粗硅膠管引流者，痛苦明顯，不敢咳嗽、轉動體位或活動，呼吸運動受限，極易導致肺泡和支氣管內分泌物積聚、痰液黏稠，易致肺部繼發細菌感染。②置管后可以直接接注射器反復多次抽氣，或接水封瓶進行持續引流。特別是肺被壓縮≤20%者，可明顯降低穿刺危險性，而胸穿抽氣術極易刺傷肺組織，導致醫源性氣胸，特別是在患者不配合、咳嗽不易控制的情況下極易發生。③可以直接經導管注入胸膜粘連劑，預防氣胸復發。但其亦有不足之處，如：①導管管腔較小，阻力較大，特別是液氣胸者，可能出現引流不徹底或引流不暢，甚至管腔堵塞而致引流失敗，用少量稀釋后肝素鈉注射液通管即可［2］。②因患者可自由活動，故常有導管扭曲不暢，予松解即可。③因導管管腔小，排氣量少而緩慢；在張力性氣胸中，特別是臟層胸膜破口大，胸膜腔壓力快速加大，易致呼吸循環衰竭者，仍應及時采用粗硅膠管引流排氣，本組3例張力性氣胸中有2例改為粗硅膠管引流排氣后痊愈。④血管擴張器擴張穿刺點皮膚至皮下組織，不能達胸膜避免皮下氣腫發生。
總之，在氣胸的治療中，一次性中心靜脈導管置管方法簡單，患者痛苦極少，費用少，且極大避免了多次胸穿、傳統外科胸腔閉式引流術的諸多不良反應及并發癥的發生，特別是在基層醫院，無外科開胸手術條件者，可推廣應用。但在張力性氣胸中，特別是臟層胸膜破口大，胸膜腔壓力快速加大，易致呼吸循環衰竭者，仍應及時采用粗硅膠管引流排氣，以免延誤治療、危及患者生命。
參考文獻
1 李蘭娟，主編.傳染病學高級教程.北京：人民軍醫出版社，2011：212.
2 王素美，劉艷萍.中心靜脈導管行胸腔閉式引流在自發性氣胸的應用［J］.臨床肺科雜志，2009，14（8）：1068.