【摘要】 目的：探討綜合護理對胸腔鏡治療自發性氣胸患者的術后并發癥的觀察及生活質量的影響。方法：23例胸腔鏡治療自發性氣胸術后患者在常規護理基礎上給予心理干預、疼痛干預及康復訓練等護理措施。結果：術后給予綜合護理，有利于患者術后并發癥的觀察及處理，有利于患者術后康復和生活質量的提高。結論：胸腔鏡治療自發性氣胸術后給予綜合護理可提高患者生活質量及預防并發癥的發生。
【關鍵詞】 胸腔鏡； 自發性氣胸； 護理
胸腔鏡在1910年問世，1922年首次被應用于臨床，20世紀60年代中期被廣泛應用于診斷胸膜疾病、治療惡性胸腔積液、自發性氣胸，此治療措施開展了一項新的醫療領域[1]。自發性氣胸是由于肺部疾病使肺組織及臟層胸膜自發破裂，或因靠近肺表面的肺大泡、細小氣腫泡自發破裂，肺及支氣管內空氣進入胸膜腔，當胸膜腔積聚了大量氣體，使肺臟被空氣壓縮而萎縮，其原因多是由于慢性肺部疾病，也有原因不明者，常在劇烈活動、用力咳嗽、打噴嚏等用力屏氣情況下發病。自發性氣胸一般是由肺大泡破裂所致，大約有25%的患者復發，通常在兩年內同側復發。第二次發生氣胸后出現第三次氣胸的機會超過50%。有相關統計數據顯示，經內科保守治療自發性氣胸后復發率為28%，經胸腔閉式引流治療自發性氣胸后復發率為19%，開胸手術治療自發性氣胸后復發率為5%[2]。因此自發性氣胸的最佳治療方法是給予患者進行手術治療。但因為需要開胸進行手術，對患者的創傷比較大，而應用此項技術可以相對地避免以上的弊端，同時得到相同或更好的治療效果，因此深受患者的歡迎。筆者所在醫院在2010年10月-2011年10月期間采用胸腔鏡治療自發性氣胸23例，效果滿意。為更好地促進治療效果，所有患者均給予其進行精心的術后護理措施，現將對患者的護理體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年10月-2011年10月采用胸腔鏡治療自發性氣胸的患者23例，本組23例中均為男性，年齡段為17～50歲，平均23.6歲，左側14例，右側9例，其中首發者11例，經保守治療后復發者12例。主要癥狀為胸悶、呼吸困難、患側胸痛、刺激性干咳。22例患者手術治療順利完成，另1例患者術中中轉開胸進行手術治療。手術操作的時間為35～90 min，所有患者都沒有發生其他并發癥，患者住院治療時間為5～14 d，中位7 d。
1.2 手術方法 采用全麻雙腔氣管插管，術中健側單肺通氣。患者取健側臥位，術前已放置胸管者，在單肺通氣后給予拔除。取腋中線第7或8肋間1.0 cm小切口放入胸腔鏡。首先探查胸腔有無粘連及病變的大概情況，如胸膜腔無明顯粘連，病變比較孤立、游離時采用胸腔鏡手術，如粘連緊密或病變廣泛時采用胸腔鏡輔助小切口手術。胸腔鏡手術的第二個及第三個操作孔，在男性患者中采用第4肋間腋中線及乳暈下緣1.0 cm小切口，在女性患者中取第4肋間腋中線及沿乳腺外緣1.0 cm小切口。如采用胸腔鏡輔助小切口手術，取第4肋間腋中線至腋前線3～5 cm小切口。對于合并有血胸者，先吸盡積血及血凝塊，仔細尋找出血部位并止血。仔細探查各肺葉的情況，在肺大泡和漏氣部位不明顯時，采用胸腔內注入大量溫生理鹽水并請麻醉師鼓肺以確定病變位置及手術方式。胸膜腔有粘連帶時，先松解粘連，確保全肺處于游離狀態。采用電鉤結合電刀或超聲刀分離粘連，注意避免損傷肺組織、胸膜外臟器和血管。使用內鏡直線切割吻合器切除大泡，單發小泡可縫扎處理。請麻醉師吸痰，雙肺通氣，探查肺臟無漏氣后，再次健側單肺通氣，用卵圓鉗夾持電刀砂皮摩擦壁層胸膜至其少量滲血以促使術后胸膜腔形成粘連，預防術后復發，清點器械、敷料無誤，查無明顯活動性出血后再次請麻醉師吸痰、雙肺通氣，由第4肋間近背側操作孔內放入28號胸管至胸頂，由下部肋間操作孔內放入32號胸管至膈上，兩根胸管由Y形接口連通后連接胸腔引流瓶，待肺完全復張后關胸。術后觀察無漏氣及活動性出血，術后復查胸片或胸部CT，提示肺復張良好后，拔除胸腔引流管。手術后生命體征平穩，呼吸平穩，治療效果明顯，術后肺不張1例，術后胸痛1例。
1.3 護理
1.3.1 術前護理措施
1.3.1.1 心理護理 手術前責任護士采取一對一的宣教，與患者要進行充分的交流，建立和諧的護患關系，并認真解答患者提出的問題，以消除患者的顧慮，制訂出合理的心理護理措施，向患者介紹主管醫師及技術特長，給患者講解自發性氣胸的病因及胸腔鏡手術的方法、優點、治療效果，還可以聯系接受過胸腔鏡手術治療的患者與其認識，對其及家屬介紹治療的經過、體會，使其及家屬放松心情，消除顧慮，堅定治療的信心，使患者及家屬以最佳的身體和心理狀態，積極的接受并配合手術治療。
1.3.1.2 呼吸困難護理 文中所有患者都有呼吸困難的相關表現，對患者進行吸氧治療，并對患者呼吸情況進行密切的觀察，出現異常情況應立即給予處理。觀察患者的呼吸癥狀有無改善，以及排氣情況。
1.3.1.3 指導肺部功能鍛煉，宣教術后咳嗽的重要性 患者應注意自身的保暖，預防感冒發燒，患者應進行深呼吸的鍛煉，尤其是腹式呼吸訓練，即取仰臥位或坐位，每日深呼吸，腹式呼吸2～3次，10 min/次；其次指導患者進行有效咳嗽排痰的訓練，其中有效咳嗽最為重要可分3個階段進行：第一階段咳嗽之前應先深呼吸一次，第二階段突然腹部肌肉及輔助呼吸肌劇烈收縮，沖開關閉的聲門，第三階段收縮呼吸肌、輔助呼吸肌強有力爆發性運動，噴出的氣流將痰液一同排出，訓練次數同深呼吸。深呼吸運動及有效咳嗽能使肺充分膨脹，幫助肺泡和氣道中微小分泌物排出體外，避免痰液在肺內堆積，影響肺擴張；最后鼓勵患者積極進行肺部呼吸量的訓練[1]。
1.3.1.4 做好常規檢查 檢查心、肝、肺、腎等功能；血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原等；胸部X線或CT檢查等。可了解肺部病變，如肺大泡的大小、部位、數目、肺萎縮情況及肺大泡的分型。
1.3.1.5 術前準備 配合醫生向患者解釋術中、術后有可能出現的并發癥，使患者理解，做好心理準備。術前日皮試，術日備皮，手術前日晚12點后禁食水。
1.3.2 手術后患者的護理
1.3.2.1 生命體征監護 胸腔鏡術后由于麻醉、疼痛、低血容量或因術中反復牽拉肺組織，致交感神經興奮等原因，易引起生命體征的變化，術后48 h內給予持續動態心電監護，監測心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度變化并及時記錄，注意觀察老年及心臟病患者是否出現心律失常。在實施此治療技術時應監測患者血氧飽和度的動態變化，其可及時發現低氧血癥的發生，如有異常及時報告并處理，本組加強生命體征的監測，未發現異常。
1.3.2.2 胸腔引流管及出血的觀察及護理 保持胸腔引流管各管道連接處銜接牢固，防止脫落，保持引流管道的密閉和無菌，防止扭曲、受壓、折疊和脫出。引流瓶液面低于引流管胸腔出口平面60 cm，引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄，注意是否有肺漏氣。對于引流量>100 ml/h，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質較黏稠，易凝血，要警惕是否有胸腔內活動性出血；患者出現胸悶氣促時，應疑為引流管被血塊堵塞，需要設法擠捏促其通暢，及時通知醫師并及時處理。如無漏氣，患者無呼吸困難，即可拔除引流管。在拔管時囑患者先深一吸口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚下敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發現異常應及時通知醫師處理。
1.3.2.3 呼吸道護理 胸腔鏡術中術側肺萎陷，如果肺膨脹不良，易造成肺不張和低氧血癥。大多數患者因懼怕疼痛，不進行有效的咳嗽進而不能排痰，造成肺部感染[3]，對此，鼓勵患者進行深呼吸和有效咳嗽，有利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張，除術前指導患者進行有效的呼吸功能訓練外，術后6 h在使用鎮痛泵的同時，每2 h協助患者取端坐位，進行叩背排痰1次，并給予霧化吸入2～3次/d，霧化吸入可稀釋痰液，降低痰液黏稠度，以利于排痰。對有吸煙史的患者和痰液較多的患者給予沐舒坦（鹽酸氨溴索）行霧化吸入。術后第1天指導患者深呼吸運動、吹氣球等呼吸鍛煉。指導并協助拍患者背部，自上而下，由外向內，使其進行有效咳嗽，促進痰液排出。
1.3.2.4 疼痛護理 患者易出現情緒波動，如焦慮、易怒、失眠等現象。術后采用放松訓練、注意力分散法等進行疼痛護理措施，作為非藥物輔助干預措施，對減輕疼痛，增強患者舒適感，促進患者恢復具有較好的效果。臨床上有1例胸部疼痛的患者，對其進行疼痛護理措施，疼痛減輕。
1.3.2.5 飲食指導 全麻患者術后次日可進流質飲食，術后第2天改進半流質飲食或普食。以高蛋白、高熱量、多種維生素和易消化飲食為主。
1.3.2.6 切口護理 保持切口敷料清潔、干燥。胸腔鏡手術患者僅在胸壁上切2～3個直徑0.5～1.0 cm小切口，故術后切口感染、出血等并發癥較少見。術后第1天，可下床活動，住院期間切口輕微疼痛。筆者所在醫院皮內縫合較多，術后切口護理不容忽視，尤其在夏季，患者出汗多，傷口敷料易潮濕或傷口滲液時要及時消毒更換，預防感染。本組患者感染率為零。
1.3.2.7 康復訓練 胸腔鏡手術切口小，疼痛較輕，并且手術中不切斷肋間神經，避免了因損傷肋間神經而引起的前胸及上腹部麻木感、酸痛感等癥狀。因此，應鼓勵患者進行積極有序的早期活動。患者術后6～8 h即可在床上自行翻身、坐起及做深呼吸活動，術后18～20 h即下地活動，下床活動時間為術后術后24～48 h，第5～7天即可出院，但避免重體力勞動，保持大便通暢，防止用力排便，必要時采取護理干預。
1.3.2.8 術后隨訪 1個月以內避免劇烈運動。術后對患者進行長期隨訪及健康教育，囑患者定期隨訪，加強營養，避免感冒，加強鍛煉，勞逸結合，如再次感胸悶等不適時應及時就診，避免自發性氣胸再次發生。23例患者癥狀消失，未發生復發。
2 結果
采用胸腔鏡治療自發性氣胸的患者23例，手術順利完成22例，1例中轉開胸。平均手術時間60 min（35～90 min），住院時間5～14 d，平均7 d。置胸腔引流管時間為2～6 d，術后3個月復查CT，無異常。
3 討論
胸腔鏡手術具有創傷小、痛苦輕、對心肺功能影響小、恢復快、符合美容要求等優點。常規開胸手術創傷大、并發癥多、恢復慢、影響美觀、不易為青少年患者接受[4]。隨著科學技術的不斷發展、精細手術器械的配備和精湛手術技術的有效結合，目前治療肺大泡引起的自發性氣胸是VATS的最佳適應證。自發性氣胸多見于瘦高的青少年。多數經胸腔閉式引流術后治愈，但是仍然有25%的患者可以復發，患者二次復發后再次發生氣胸的幾率高達50%[5]。對反復發作、持續性漏氣或肺膨脹不全的患者應積極采用胸腔鏡手術治療，如雙側氣胸，年輕體弱，心肺功能較差、不能耐受常規開胸手術者，合并血胸、肺占位性病變者。通過兩組患者的對比研究，發現利用胸腔鏡手術治療肺大泡引起的自發性氣胸較傳統開胸治療有著明顯的優勢，當然存在費用相對昂貴的缺陷，有待進一步改進技術以降低患者經濟負擔。總之胸腔鏡治療自發性氣胸確系一合理的選擇。臨床實踐證明胸腔鏡手術的最佳適應證是肺大泡引起的自發性氣胸。自發性氣胸患者多數經胸腔閉式引流術治療后可治愈，但仍有患者反復發作需手術治療。胸腔鏡手術治療在這方面充分顯示其明顯的優勢，同步實施綜合護理管理，如術前我們做好充分的心理護理和各項功能訓練，術后有效的呼吸道管理、積極的肺漏氣和胸液引流的觀察，有序的進行康復訓練，有效的預防并發癥以及采取相應的護理干預措施，有助于患者迅速康復，對于安全有效地開展胸腔鏡手術具有重要意義。
總之，術前進行健康宣教、心理護理以及加強呼吸道管理。重點做好患者的呼吸道方面的準備，指導患者進行正確的呼吸功能鍛煉（如深呼吸、訓練咳嗽、排痰等），要求患者術前戒煙及注意保暖，避免感冒以減少呼吸道分泌物。術后6 h內在充分止痛的基礎上，每2 h協助患者坐起叩背排痰1次，并給予霧化吸入。另引流管的妥善固定和引流管的護理、引流液的觀察也是護理重點。術后功能鍛煉對自發性氣胸患者至關重要，患者經用力咳嗽和深呼吸等鍛煉，增加肺活量，改善肺功能，從而降低了肺不張和肺感染的發生率。
本組患者采用進行綜合護理管理，有利于患者術后并發癥的觀察及處理，有利于患者術后康復和生活質量的提高。
參考文獻
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（收稿日期：2012-09-18） （本文編輯：李靜）